10.14601/TUTOR-20291
Background. The consultation is the most common diagnostic and therapeutic procedure, and it is the usual way in which primary care is delivered. Therefore it should be evaluated and taught as any medical procedure. In Italy little attention is paid to the management of the consultation, and as abroad clinicians and scholars usually consider clinical reasoning and communication in the consultation as two realms quite far away from one another. In this way the vision of the consultation as a complex encounter is lost. It is, therefore, necessary to teach clinical and communication competences together as one entity.Experience. An operational model of the consultation and the process of implementation of a teaching and evaluation program are described.Conclusion. The model is easy to teach and allows the evaluation of the consultation in a simple and direct way, enhancing reflection on the encounter and connecting clinical reasoning with communication skills.
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1971-8551
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Luca Pasolli
Tutor
medical education
“S.E.E.D.S.” Un programma di insegnamento, supervisione e valutazione della consultazione medica nelle cure primarie
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Luca Pasolli
2017/10/06
10.14601/TUTOR-20291
5
Scuola di Medicina Generale (Provincia Autonoma di Trento-Ordine dei Medici), Trento, Italia
1971-8551
2
medical education
12
“S.E.E.D.S.” Un programma di insegnamento, supervisione e valutazione della consultazione medica nelle cure primarie
https://ojs.unito.it/index.php/tutor/article/download/4800/4383
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tutor                                                                                                       Vol. 17, N. 2, 2017: 5-12
                                                                                                         DOI: 10.14601/Tutor-20291



           “S.E.E.D.S.” Un programma di
           insegnamento, supervisione e
           valutazione della consultazione
           medica nelle cure primarie
                   Giuseppe Parisi1, Luca Pasolli2
                   1
                       Autore principale. SIPeM, Trento, Italia. E-mail: giuseppe.parisi.trento@gmail.com
                   2
                       Partecipante. Scuola di Medicina Generale (Provincia Autonoma di Trento-Ordine dei Medici), Trento, Italia

        ABSTRACT
        Background. The consultation is the most common diagnostic and therapeutic procedure, and it is the
        usual way in which primary care is delivered. Therefore it should be evaluated and taught as any medical
        procedure. In Italy little attention is paid to the management of the consultation, and as abroad clinicians
        and scholars usually consider clinical reasoning and communication in the consultation as two realms quite
        far away from one another. In this way the vision of the consultation as a complex encounter is lost. It is,
        therefore, necessary to teach clinical and communication competences together as one entity.
        Experience. An operational model of the consultation and the process of implementation of a teaching and
        evaluation program are described.
        Conclusion. The model is easy to teach and allows the evaluation of the consultation in a simple and direct
        way, enhancing reflection on the encounter and connecting clinical reasoning with communication skills.

        Key-words: Primary health care, consultation analysis, clinical competence, self evaluation programs, med-
        ical education, clinical decision making.

        RIASSUNTO
        La consultazione è la procedura diagnostica e lo strumento gestionale più comune in medicina e il processo
        di lavoro cardine dell’erogazione delle cure primarie. Come qualsiasi intervento medico dovrebbe quindi
        essere insegnata e valutata. Si descrive un modello operativo originale della consultazione, la sua genera-
        zione, e la successiva implementazione di un programma di insegnamento e valutazione della consultazione
        basato su tale modello.

        Parole chiave: Cure primarie, analisi della consultazione, competenza clinica, autovalutazione, formazio-
        ne medica, processo decisionale.




        IL BACKGROUND                                                      processo di lavoro cardine dell’erogazione delle
        La consultazione è la procedura diagnostica e lo                   cure primarie. Come qualsiasi intervento medico
        strumento gestionale più comune in medicina e il                   dovrebbe quindi essere insegnata e valutata. In Italia



                                                                                                                                    5
           © Firenze University Press         ISSN (print) 1971-7296
           http://www.fupress.com/tutor      ISSN (online) 1971-8551
 tutor Volume 17, Numero 2, ottobre 2017

           c’è molta attenzione alla trasmissione dei contenuti      fatto che i due corsi fossero separati era un chiaro
ARTICOLO




           clinici ma meno alla conduzione della consultazione,      messaggio della divisione tra il mondo della consul-
           che è lasciata al gusto individuale del professionista,   tazione come attività comunicativa e il mondo del
           che la impara sul campo e che la autovaluta “a brac-      metodo clinico come attività puramente cognitiva,
           cio”. Inoltre, in Italia come a livello internazionale,   slegata dal contesto.
           c’è una profonda cesura tra l’insegnamento e la va-       Si è quindi cercato di superare la separazione tra
           lutazione delle competenze metodologiche cliniche         l’insegnamento delle competenze metodologiche e
           e quelle comunicative nell’incontro medico pazien-        di quelle relazionali utilizzando un modello operati-
           te. Tale divisione è artificiale e non aiuta la pratica   vo unico della consultazione, da noi messo a punto.
           della consultazione che è un evento complesso in          Si tratterà qui del percorso di generazione di tale
           cui gli aspetti comunicativi sono embricati con quel-     modello e se ne illustreranno le caratteristiche,
           li clinici disciplinari.                                  presentando infine il programma implementato
           Questa situazione si rispecchia anche nel corso di        grazie ad esso.
           formazione specifica in medicina generale, attivo da
           venticinque anni, gestito dalle regioni. Il corso ha
           una durata triennale e comprende il tirocinio in am-      LA GENERAZIONE DEL MODELLO
           biente ospedaliero e presso il medico di medicina         La sfida era quindi di mostrare innanzitutto che è
           generale, e l’attività d’aula [1].                        possibile articolare tra loro i due versanti, quello
           In Trentino l’attività d’aula è organizzata in corsi      clinico e quello comunicativo, che è possibile tra-
           su argomenti metodologici e clinici. Fino ad alcuni       smettere un modello di ragionamento semplice e
           anni fa veniva svolto un corso sulla gestione della       utilizzabile nel lavoro di tutti i giorni fondato scien-
           consultazione in medicina generale da un punto di         tificamente, nonché un modello unico di analisi del-
           vista prevalentemente comunicativo e un corso sul         la consultazione. Questo atto medico si può così
           metodo clinico che proponeva una riflessione sul          considerare alla stregua di una procedura standar-
           ragionamento clinico da un punto di vista teorico         dizzata [14], senza però negare la sua complessità e
           [2,3].                                                    l’unicità dell’interazione e dell’esito finale.
           Questi corsi erano strutturati in lezioni d’aula inte-    Per generare il modello abbiamo accorpato sotto
           rattive e proponevano poche esercitazioni su casi         più ampie categorie i concetti, le fasi, i compiti dei
           clinici specifici.                                        modelli presenti in letteratura e più utilizzati nell’in-
           La preoccupazione dei docenti era più di presenta-        segnamento [4-13], integrando con riferimenti teo-
           re modelli teorici di riferimento [4-13] e trasmette-     rici appartenenti anche alle discipline sulla decisione
           re conoscenze, che e non le competenze necessa-           [15-20] e riferimenti recenti sul metodo clinico [21-
           rie ad affrontare la complessità della consultazione      22] e la medicina narrativa [23-24]. L’articolazio-
           e del ragionamento clinico. Inoltre, le analisi delle     ne di questi riferimenti con il modello proposto è
           consultazioni simulate, proposte in video, dei role       schematizzata in Tabella 1.
           play o dei casi narrati, erano sempre “operatore
           dipendente”, lasciate alla scelta, nella molteplicità
           dei modelli, del modello di analisi adatto a quella       IL MODELLO
           situazione, e la consultazione emergeva più come          Si presentano qui di seguito le caratteristiche prin-
           una attività relazionale “artistica” che come un          cipali del modello generato. Per approfondimenti si
           intervento medico almeno in parte proceduraliz-           rimanda alla sua presentazione più estesa [25].
           zabile. Il metodo clinico esposto teoricamente ri-        Innanzitutto si considera la consultazione un even-
           sultava troppo complesso per essere applicato nel         to che nasce dall’interazione, si potrebbe dire dalla
           lavoro di tutti i giorni, e il medico ripiegava così      co-produzione, di due attori: medico e paziente.
           con dispiacere sulle sue personali strategie cliniche     Questa visione non è scontata. Infatti è stato os-
           apprese individualmente sul campo, senza avere il         servato come “limitazione significativa” di tutta la
           coraggio di dichiararle, né di confrontarsi. Inoltre il   letteratura sulla consultazione il fatto che si foca-



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                                                               Insegnamento e valutazione della consultazione medica



ELEMENTO              RIFERIMENTI TEORICI
APERTURA              Fase 1 di Byrne e Long: “Il medico stabilisce la relazione con il paziente”
                      “Stabilire un rapporto con il paziente” di Neighbour
SOGGETTIVITA’         Fase 2 di Byrne e Long: “Il medico tenta di scoprire le ragioni per cui il paziente è venuto”
                      Categoria “S” di Weed
                      Task 1 di Pendleton:
                      Definire la ragione della presenza del paziente, includendo:
                      a) natura e storia dei problemi
                      b) eziologia
                      c) idee, preoccupazioni e aspettative del paziente
                      d) effetti dei problemi
                      Compito A di Stott e Davis: “Gestione dei problemi presentati”
                       “Agenda del paziente” di Middleton
                      “Orientamento al paziente” di MacWhinney
                      “Problema del paziente” di Gervas
                      “Paziente esperto” di Tuckett
OBIETTIVITA’          Fase 3 di Byrne e Long: “Il medico conduce l’esame verbale o obiettivo o ambedue”
                      Categoria “O” di Weed
                      Task 2 di Pendleton:
                      Considerare altri problemi, presenti ma non presentati dal paziente:
                      a) problemi permanenti
                      b)fattori di rischio
                      Compito C di Stott e Davis: “Gestione dei problemi permanenti”
                       “Agenda del medico” di Middleton
VALUTAZIONE           Fase 4 di Byrne e Long: “Il medico e il paziente valutano la situazione”
                      Categoria “A” di Weed
                      Makoul e Cochran: “Definisci/spiega il problema”
                      In Pendleton e in Middleton non è considerata questa fase
PROGETTAZIONE Fase 5 per Byrne e Long: “Il medico o occasionalmente il paziente considerano in dettaglio il
              trattamento o gli esami diagnostici”
              Categoria “P” di Weed, che si focalizza però più sulla programmazione che sulla progettazione
              Makoul e Cochran: “Presenta le opzioni”
              In Pendleton e in Middleton non è considerata questa fase
DECISIONE             Fase 5 per Byrne e Long: “Il medico o occasionalmente il paziente considerano in dettaglio il
                      trattamento o gli esami diagnostici”
                      Task 3 di Pendleton: “Scegliere con il paziente una azione appropriata per ogni problema”
                      Task 4 di Pendleton: “Dare informazioni adeguate al paziente ed assicurarsi che siano state
                      comprese”
                      Task 5 di Pendleton: “Coinvolgere il paziente nella gestione del piano di intervento e incorag-
                      giarlo ad accettare appropriate responsabilità”
                      Per Middleton è la fase di decisione condivisa negoziata
                      Compito B di Stott e Davis: “Modificazione dei comportamenti di ricerca di aiuto”
                      Compito D di Stott e Davis: “Promozione opportunistica di salute”
                      Makoul e Cochran: “Discuti pro e contro”, “Assicurati che il paziente abbia compreso”, “Discu-
                      ti valori, raccomandazioni, capacità del paziente”, “Prendi le decisioni”
CHIUSURA              Fase 6 per Byrne e Long: “La consultazione è terminata dal medico”
                      “Safetynet” di Neigbour
                      Makoul e Cochran: “Stabilisci il follow up”

Tabella 1. Riferimenti teorici degli elementi del modello (gli autori sono citati nella bibliografia).




                                                                                                                      7
 tutor Volume 17, Numero 2, ottobre 2017

           lizzi l’attenzione solo sul medico trascurando il pa-           concetto, che è semplicemente l’esemplificazione
ARTICOLO




           ziente [26].                                                    necessaria alla sua memorizzazione. Parliamo di
           Quindi, la consultazione è costituita da elementi               elementi e non di fasi perché, a parte A (apertura)
           che emergono con una certa costanza dall’incontro               e C (chiusura), che sono connessi a fasi fisse e ne-
           tra la competenza del medico e le domande del pa-               cessariamente presenti, gli altri non sono connessi
           ziente, che non sono voluti esclusivamente dal me-              a fasi della consultazione, perché sono sempre pre-
           dico, né proposti esclusivamente dal paziente, ma               senti, ma non in una data sequenza, ed emergono
           prendono una certa piega sia per ciò che “mette                 talvolta ripetutamente senza un ordine apparente.
           lì” il paziente, ma anche per il fatto che il medico            In questo si è cercata di superare una visione scola-
           persegue i suoi obiettivi strategici professionali, dai         stica di divisione dell’incontro in fasi che non corri-
           quali non può prescindere. Nell’ambito di ciascun               sponde alla realtà della consultazione. Si schematiz-
           elemento è responsabilità del medico far sì che                 zano gli elementi nella Tabella 2 e si presentano in
           esso divenga strutturante la consultazione, ovvero              dettaglio qui di seguito.
           contribuisca a rendere la consultazione un evento               Il primo elemento è denominato con la sigla A.
           utile al paziente, dove il medico possa esprimere               Corrisponde alla fase di apertura della consultazio-
           al meglio la sua professionalità e il paziente possa            ne. Esso è costituito da tutti i fenomeni, gli atti e i
           utilizzarla, con dei risultati tangibili al medio e lungo       processi mentali e affettivi del medico e del pazien-
           periodo. Così facendo, l’incontro diviene fonte di              te connessi alla fase di apertura. Essi emergono nel
           cambiamento positivo.                                           giro di qualche secondo e nel modo più imprevedi-
           Gli elementi individuati sono sette. Si è voluto de-            bile giocando un peso sulla parte clinica e gestionale
           nominarli con una semplice sigla, che rimanda alla              dei successivi minuti di consultazione. Nonostante
           lettera iniziale del fenomeno o del concetto che                l’impatto relazionale sia imprevedibile, la prepara-
           meglio rappresenta quell’elemento. Si deve ricor-               zione dell’ambiente e il comportamento del medico
           dare però che l’elemento non si esaurisce in quel               nell’accogliere il paziente sono al contrario “proce-



                    OBIETTIVO                     OBIETTIVO
                                                                              OBIETTIVO                 POSIZIONE DEL
           ELEMENTO PROFESSIONALE                 PROFESSIONALE
                                                                              COMUNICATIVO              PAZIENTE
                    GESTIONALE                    CLINICO
                                                                              Mettere a proprio agio il
           A            Costruire il setting      Cogliere segnali precoci                              Persona
                                                                              paziente
                                                                           Raccogliere informazioni
                        Focalizzare i problemi
           S                                      Generare ipotesi precoci lasciando esprimere il   Soggetto di vita
                        presentati
                                                                           paziente
                        Focalizzare altri pro-
                                                  Arrivare alla diagnosi      Raccogliere informazioni
           O            blemi presenti ma non                                                          Oggetto di studio
                                                  operativa                   in modo attivo
                        presentati
                        Dare una ridefinizione
                                                   Dare un giudizio clinico
           V            della situazione nella sua                            Informare il paziente     Partner
                                                   complessivo
                        globalità
                                                                              Comunicare il progetto
           P                            Progettare azioni                                               Consulente
                                                                              se necessario
           D
                                        Decidere azioni                       Condividere               Partner

                                        Programmare incontri
           C                                                                  Accomiatarsi              Persona
                                        Preparare rete protettiva

           Tabella 2. Il modello.




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                                                            Insegnamento e valutazione della consultazione medica



duralizzabili” [14] e, se ben attuati, possono creare       mo atto è la scelta di una o più opzioni, che vanno
quell’atmosfera utile allo svolgersi dell’incontro.         comunicate in modo appropriato al paziente, per
Il secondo elemento è S, che è l’iniziale del con-          avere il consenso e per coinvolgerlo nella decisione,
cetto di soggettività (Subjectivity). Esso compren-         facendolo eventualmente partecipe.
de tutti quei fenomeni, dagli scambi verbali o più          L’elemento C (chiusura) inizia il momento in cui me-
genericamente comunicativi ai sottostanti processi          dico e paziente, o solo uno dei due, percepiscono
cognitivi, agli affetti e alle emozioni, che emergono       che la consultazione è conclusa, e termina con l’u-
dall’attore principale della consultazione, il pazien-      scita del paziente dalla porta dell’ambulatorio.
te, inteso come soggetto. Emerge nelle consulta-            Gli elementi descritti dai termini inglesi si prestano
zioni su proposta del paziente, in modo anche non           alla costruzione dell’acronimo:
ordinato e in momenti che sono dipendenti dalle              S. E. E. D. S.
dinamiche relazionali dell’incontro, ma anche per           Si è affermato che il medico deve rendere strut-
attiva sollecitazione del medico, che cerca di con-         turante ogni elemento. Come persegue in pratica
seguire i suoi obiettivi professionali e comunicativi.      questo obiettivo?
Il terzo elemento è O, che sta per obiettività (Exa-        Un esempio: nella consultazione può emergere l’e-
mination), e comprende tutto il percorso cognitivo          lemento S, la soggettività. Può essere un sintomo
che il medico effettua per giungere alla diagnosi ope-      che il paziente porta con difficoltà nell’incontro, di
rativa, vale a dire l’ipotesi diagnostica utile a prende-   cui per qualche ragione si vergogna. Sta al medico
re le decisioni, dopo aver raccolto ed interpretato         renderlo un elemento che va a strutturare la con-
le informazioni, acquisite tramite l’esame obiettivo        sultazione: identificarlo, rinforzarlo se emerge de-
e gli strumenti specifici della sua pratica, basandosi      bolmente, consolidarlo, focalizzarlo per arrivare a
anche sui dati archiviati. In altre parole l’elemento O     capire se è un sintomo di un problema medico gra-
è relativo sia alle informazioni, sia all’atteggiamento     ve, che può diventare focus decisionale primario.
che il medico ha nell’ottenerle, sia ai processi di in-     O viceversa, se comprende che non è un sintomo
terpretazione ed elaborazione delle stesse.                 degno di nota, il medico deve utilizzare altre stra-
Il quarto elemento è V (Evaluation), che sta per va-        tegie per gestirlo senza perdere tempo. Se avviene
lutazione: esso si identifica nel processo cognitivo        questo processo di attenzione corretta da parte del
effettuato solitamente dal medico, ma talvolta an-          medico, l’elemento S è strutturante, e contribuisce
che dal paziente su sollecitazione del medico, che          a rendere la consultazione di buona qualità.
emerge alla fine della raccolta delle informazioni e        Il medico struttura gli elementi attraverso azioni su
ha come prodotto una valutazione della situazione.          tre versanti: quello gestionale, quello clinico e quel-
L’oggetto di tale valutazione è la situazione presen-       lo comunicativo.
te e non la futura. Sulla valutazione il medico, in         Il versante gestionale comprende le azioni pro-
qualità di decisore, confezionerà coerentemente le          gettuali e di conduzione della consultazione stes-
azioni da intraprendere.                                    sa, degli incontri con il paziente e dei percorsi di
L’elemento P, che sta per progettazione (Design),           diagnosi e cura. Il versante clinico comprende le
vede come protagonista il medico che, con la colla-         azioni intraprese sulla base di competenze cliniche
borazione del paziente, prefigura gli scenari possi-        e metodologiche, costituite dalla sinergia di cono-
bili connessi alle azioni da intraprendere, o le azioni     scenze disciplinari e capacità di ragionamento, tra
possibili in vista degli scenari plausibili.                le quali fondamentale la capacità di raccogliere e
Infine, l’elemento D, che sta per decisione (Sha-           interpretare i dati. Il versante comunicativo si basa
red choice): il processo decisionale condiviso [19]         sulle abilità comunicative trasversali comuni a tutte
è un insieme di comportamenti, messi in atto dal            le professioni sanitarie.
medico, sulla base di routine cognitive specifiche          Nell’esempio del sintomo portato con difficoltà
che implicano l’interazione con il paziente, e che          dal paziente, il medico rende l’elemento S strut-
lo portano ad una o più scelte. Non si parla quindi         turante con azioni basate su capacità di ascoltare
di un evento puntuale, ma di un processo il cui ulti-       e interpretare le parole del paziente (versante co-



                                                                                                              9
 tutor Volume 17, Numero 2, ottobre 2017

           municativo), ma anche di utilizzare le conoscenze          La mappatura della consultazione
ARTICOLO




           disciplinari dando un significato clinico preciso al       Abbiamo poi utilizzato il modello per mappare i
           sintomo (versante clinico), il tutto tenendo conto         role play degli studenti e la pratica dei colleghi.
           dei tempi e delle priorità in seno all’incontro (ver-      Con il termine “mappare” si intende riprendere la
           sante gestionale).                                         proposta, inaugurata da Pendleton del 1984 [8], di
                                                                      descrivere, con l’occhio del professionista, come
                                                                      “sia andata” una specifica consultazione, seguendo
           IL PROGRAMMA FORMATIVO                                     un approccio “empirico” [26,27], senza la pretesa
           Il modello generato è stato utilizzato come base           di eseguire una analisi che abbia come obiettivo una
           per il programma formativo, che comprende due              comprensione scientifica generalizzabile degli even-
           aree di azione formativa tra loro connesse ma pra-         ti complessi dell’incontro. In altre parole “l’intento
           ticabili anche separatamente le une dalle altre: l’in-     è ... dare al medico la possibilità di riflettere sulla
           segnamento delle competenze per la conduzione              propria pratica” [25: 237].
           della consultazione e la mappatura e valutazione           Il modello permetteva una mappatura generale del-
           della consultazione al fine di supervisionare l’atti-      la consultazione attraverso l’individuazione degli
           vità sul campo, sia nell’ambiente della formazione         elementi sopra descritti. Per mappare il versante
           di base sia nell’ambiente della formazione continua        comunicativo è stato utilizzato un approccio sem-
           o di audit.                                                plificato sulla base degli strumenti di osservazione
                                                                      più diffusi [26-31].

           L’insegnamento della consultazione
           Si è proposto un programma per il Corso triennale          RIFLESSIONI CONCLUSIVE
           di formazione specifica in medicina generale rivolto       In attesa di poter produrre i risultati dell’esperienza
           ai medici: l’insegnamento si svolge sui tre anni del       si vogliono riportare alcune osservazioni prelimina-
           corso per un totale di 54 ore, 18 ore all’anno, sezio-     ri, nate dalla nostra pratica della formazione con-
           nate in un certo numero di incontri, a seconda delle       dotta seguendo questo modello e dalla mappatura
           esigenze organizzative.                                    delle consultazioni.
           Nella Tabella 3 si sono riportati i metodi e gli           Riguardo all’area d’insegnamento ci siamo resi con-
           obiettivi specifici dell’insegnamento: si noti come        to che il modello è semplice da trasmettere ma che
           obiettivi comunicativi, gestionali e clinici sono per-     tale semplicità non banalizza la consultazione, che
           fettamente embricati. Ad esempio nel primo anno            viene colta dai discenti nella sua complessità. Inol-
           il raggiungimento di una buona capacità di ascolto,        tre, il modello non è in contrasto con le teorie e i
           abilità comunicativa, è un obiettivo strettamen-           concetti che tradizionalmente vengono trasmessi in
           te connesso alla capacità di interpretare i sintomi        questo insegnamento.
           presentati dal paziente, facilitando la generazione        Per quanto riguarda la mappatura della consultazio-
           precoce di ipotesi, migliorando la loro qualità e in       ne abbiamo preso atto della validità del modello, in
           definitiva la qualità clinica della consultazione.         quanto permette di descrivere con fedeltà la realtà
           Inoltre, un insegnamento della consultazione per           mappata, e quindi risulta facile da impiegare nella
           sezioni di processo permette di dare una indicazio-        supervisione e nella valutazione.
           ne di metodo precisa: l’importanza di strutturare
           ogni elemento senza ignorarlo, utilizzando le com-
           petenze su tutti e tre i versanti. Ad esempio si inse-     BIBLIOGRAFIA
           gna a sostare nell’elemento V (valutazione), dando         [1]   Caimi V, Tombesi M. I contenuti della formazione in me-
           un giudizio clinico utilizzando routine di sicurezza,            dicina generale. In: Patierno M (a cura di). Insegnare la
           vale a dire pensando alle ipotesi diagnostiche poco              medicina generale. Milano: Franco Angeli, 2007: 85-117.
           probabili ma plausibili, evitando di saltare subito alla   [2]   Valcanover F. L’evoluzione del percorso formativo
           fase decisionale.                                                della scuola di Trento: dalla pratica alla teoria. In: Atti




             10
                                                                  Insegnamento e valutazione della consultazione medica



                                   INSEGNAMENTO DELLA CONSULTAZIONE

 Metodologie didattiche
 Lezione interattiva
 Laboratorio cognitivo su casi clinici con discussione in plenaria, esercitazioni individuali o di gruppo, role play,
 analisi di videoregistrazioni o audioregistrazioni di consultazioni con griglie di ascolto/osservazione predisposte

 Modalità di valutazione/autovalutazione dell’apprendimento
 Risposte a quesiti su casi clinici scritti

 Obiettivi:
 al termine del corso in discente deve essere in grado di:

 OBIETTIVO GENERALE DEL PRIMO ANNO
 Gestire l’emergenza della soggettività del paziente, dopo aver predisposto il setting
    OBIETTIVI SPECIFICI
    Costruire il setting
    Cogliere i segnali precoci che il paziente dà
    Mettere a proprio agio il paziente
    Focalizzare i problemi presentati
    Raccogliere informazioni lasciando esprimere il paziente al fine di generare ipotesi precoci

 OBIETTIVO GENERALE DEL SECONDO ANNO
 Generare e verificare le ipotesi diagnostiche
   OBIETTIVI SPECIFICI
   Focalizzare altri problemi presenti ma non presentati
   Raccogliere informazioni attivamente tramite l’esame verbale, l’esame obiettivo e la consultazione degli archivi
   disponibili
   Arrivare ad un elenco di diagnosi operative di problemi clinici e di altra natura
       Selezionando le ipotesi generate tramite il criterio probabilistico, fisiopatologico e di plausibilità
       Verificando le ipotesi selezionate tramite i test: fisico, laboratoristico, strumentale, “del tempo”
       Stabilendo un punto di arrivo decisionale

 OBIETTIVO GENERALE DEL TERZO ANNO
 Valutare la situazione complessiva, progettare i percorsi diagnostici e terapeutici e giungere infine ad una decisione
 condivisa
    OBIETTIVI SPECIFICI
    Ridefinire la situazione nella sua globalità a fronte dei problemi clinici e non clinici utilizzando anche il pensiero
    narrativo
    Dare un giudizio clinico complessivo attraverso
        la prioritarizzazione dei problemi del paziente
        l’utilizzo di routine di sicurezza per una diagnosi operativa affidabile
    Informare il paziente
    Progettare i percorsi diagnostici e terapeutici e comunicare il progetto
    Decidere le azioni
    Prendere decisioni condivise tenendo conto della situazione
    Chiudere la consultazione programmando gli incontri successivi e predisponendo una rete protettiva

Tabella 3. Il programma di insegnamento.


      della giornata di studio “L’insegnamento della medicina          scuola di Trento: dalla consultazione alla famiglia dei
      generale nell’Europa che cambia. Le scuole di Trento e di        curanti. In: Atti della giornata di studio “L’insegnamento
      Maastricht a confronto”. Trento: Provincia Autonoma di           della medicina generale nell’Europa che cambia. Le scuole
      Trento, 2008: 33-42.                                             di Trento e di Maastricht a confronto”. Trento: Provincia
[3]   Parisi G. L’evoluzione del percorso formativo della              Autonoma di Trento, 2008: 29-32.




                                                                                                                           11
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           [4]    Parisi G. La consultazione. In: Caimi V, Tombesi M                  R (a cura di). Shared Decision Making in Health Care.
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