10.14601/TUTOR-14964
È stato progettato e condotto nel 2012 un intervento formativo in presenza e sul campo, indirizzato all’appropriatezza prescrittiva di PSA, VES, PCR e degli esami prima di terapia estro-progestinica. Tutti i 430 medici di medicina generale (MMG) della ASL TO3, suddivisi in 28 equipe locali di circa 20 medici l’una, hanno partecipato a 2 incontri in plenaria, intercalati da lavoro personale e di equipe sui propri comportamenti prescrittivi. Il Controllo di Gestione della ASL ha evidenziato una diminuzione complessiva del 29% della prescrizione degli esami in oggetto, con un range per i singoli esami fra 10 e 56%, nonché una diminuzione complessiva del 15,59% di tutte le richieste di esami di laboratorio.
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1971-8551
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Giuseppe Ventriglia
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Condivisione anziché delibere: dalla formazione sul campo alla valutazione del cambiamento
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                                                                                             DOI: 10.14601/Tutor-14964



           Condivisione anziché delibere:
           dalla formazione sul campo alla
           valutazione del cambiamento
                   Maria Milano1, Alda Cosola2, Giuseppe Ventriglia3
                   1
                     MMG, ASL TO3, Commissione Formazione per la Medicina Generale; Consiglio Direttivo CSeRMEG. E-mail:
                   milanomar@gmail.com
                   2
                     Psicologa, responsabile Progetti Promozione della Salute, ASL TO3
                   3
                     MMG, ASL TO3, Commissione Formazione per la Medicina Generale, Responsabile Formazione SIMG

        ABSTRACT

        Introduction. Following an act of Piemonte region about the appropriateness of lab test orders, a project
        of blended education (front and “learning on the job” education) was designed and implemented, with the
        aim of increasing the knowledge and awareness of General Practitioners (GP) about the appropriateness of
        orders of a set of lab tests (PSA, VES, PCR, tests for risk assessment before estro-progestinic medication).
        The main expected outcome was a change in order habits, with a decrease in the number of inappropriate
        orders. A “halo effect” was expected as well, showed by a decrease in orders of other lab tests than the
        ones addressed by the educational program.
        Methods. The project was designed according to the nine phases of PRECEDE-PROCEED model, particu-
        larly addressed to identify effective assessment models for interventions of improvement of health and to
        assist their implementation and evaluation. All 430 GPs of the local Health Trust ASL TO3 were involved
        and joined the project, organized in 28 local teams of about 20 members each. The educational program
        was held in 2012 and was based on two class general meetings (introduction of the project, guidelines for
        the appropriateness of orders, interim report on the activities of local teams, final report on results and
        suggestions), intertwined with local team meetings, in which the members of the teams reported about the
        audit of their behavior and about the mechanisms they identified as a cause of inappropriate ordering. Many
        of the teams displayed the characteristics of community of practice, with a reflective and active attitude.
        Results. At the end of the project the orders addressed by the educational program decreased overall of
        29%, with the decrease of single exams ranging from 10 to 56%. This decrease corresponded to a decrease
        of € 523,471 of cost. Many feedback emerged from the local teams, pointing to the influence that the dispo-
        sitions from consultants had in the process of request of lab tests. As a by-product, data from the ASL TO3
        management control office showed a decrease of 15.59% of all lab tests in 2012.

        Keywords: training on the job, appropriateness, continuous quality improvement

        RIASSUNTO
        È stato progettato e condotto nel 2012 un intervento formativo in presenza e sul campo, indirizzato all’ap-
        propriatezza prescrittiva di PSA, VES, PCR e degli esami prima di terapia estro-progestinica. Tutti i 430
        medici di medicina generale (MMG) della ASL TO3, suddivisi in 28 equipe locali di circa 20 medici l’una,
        hanno partecipato a 2 incontri in plenaria, intercalati da lavoro personale e di equipe sui propri comporta-
        menti prescrittivi.



                                                                                                                    13
           © Firenze University Press      ISSN (print) 1971-7296
           http://www.fupress.com/tutor   ISSN (online) 1971-8551
  tutor Volume 14, Numero 2, agosto 2014

                   Il Controllo di Gestione della ASL ha evidenziato una diminuzione complessiva del 29% della prescrizione
LAVORI ORIGINALI




                   degli esami in oggetto, con un range per i singoli esami fra 10 e 56%, nonché una diminuzione complessiva
                   del 15,59% di tutte le richieste di esami di laboratorio.

                   Parole chiave: formazione sul campo, appropriatezza, miglioramento continuo qualità




                   INTRODUZIONE                                             avrebbero consentito di ottenere risultati migliori
                   La Regione Piemonte con la DGR n. 16-1829 del            da un punto di vista sia di appropriatezza sia di ri-
                   07/04/2011 sull’Appropriatezza prescrittiva degli        duzione dei costi, con il grande valore aggiunto di
                   esami ematochimici ha dato indicazione alle ASL di       attivare una comunicazione meno conflittuale e più
                   inserire il protocollo suggerito tra le proprie pro-     collaborativa tra MMG, Specialisti (coinvolti nel se-
                   cedure interne. L’ASL TO3, verificato di essere tra      condo anno del progetto) e Asl. In rappresentanza
                   quelle con il più elevato numero di prescrizioni di      dell’ASL e quali “intermediari culturali” interessati a
                   esami ematochimici, ha deciso di imporre i pro-          raggiungere l’obiettivo mediando tra le prospettive
                   tocolli quali Progetto obiettivo obbligatorio per il     della MMG e quelle dei medici specialisti si è deciso
                   2012 per la Medicina Generale (MG) e ha chiesto di       di coinvolgere tutti i Direttori dei nove Distretti
                   ridurre la prescrizione del 10% degli esami fruiti per   dell’ASL TO3.
                   singolo assistito portando il valore globale unitario    Come documentato in letteratura [1, 2], solo una
                   medio per assistito a 10,5 esami per paziente/anno.      formazione efficace ha effetto durevole nel cambia-
                   La maggior parte dei Medici di MG (MMG) non era          mento dei comportamenti e pertanto all’interno
                   in realtà a conoscenza della Delibera Regionale e        del Progetto è stato sperimentato un interven-
                   l’ASL aveva anche proposto il Progetto Obiettivo         to educativo basato sull’ipotesi sperimentale che
                   Aziendale senza dare né alcuna indicazione tecni-        un’attività partecipativa, formativa, fondata su co-
                   ca rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza     munità di pratica fosse in grado di produrre una mi-
                   prescrittiva né alcuna informazione rispetto alle        gliore appropriatezza prescrittiva ed una riduzione
                   prescrizioni dei singoli medici.                         dei costi.
                   La Commissione Formazione per la Medicina Ge-            La Commissione Formazione propose e progettò
                   nerale (organismo appositamente deliberato da            un percorso formativo biennale (2012-2013) per i
                   questa ASL allo scopo di progettare ed ottimizzare       MMG con l’obiettivo di condividere e rendere re-
                   interventi formativi efficaci a sostegno di percorsi     alizzabile il Progetto Obiettivo Aziendale. In que-
                   di miglioramento diffusi) aveva assunto il Progetto      sto lavoro presentiamo sommariamente i contorni
                   approfondendone alcuni punti critici, rivisitandolo      dell’intero Progetto e puntualmente i risultati del
                   e contestaualizzandolo nella realtà locale. Aveva        primo anno del Percorso Formativo.
                   quindi proposto un nuovo Progetto secondo le lo-
                   giche del modello transteoretico ed ecologico di
                   Green e Kreuter, sviluppandolo nell’arco temporale       OBIETTIVI DEL PROGETTO
                   di un biennio (2012-2013) per i MMG con l’obietti-       1. Fase informativa: diffondere e condividere le
                   vo di condividere e rendere realizzabile il Progetto     normative e le indicazioni regionali rispetto agli esa-
                   Obiettivo iniziale.                                      mi a rischio di inappropriatezza;
                   L’ipotesi generale di partenza era che una prescri-      2. Fase formativa: attraverso un percorso educa-
                   zione di test diagnostici più consapevole e aggior-      tivo blended cambiare la modalità prescrittiva pas-
                   nata da parte dei MMG ed il coinvolgimento nel           sando da automatismi inveterati a scelte consapevo-
                   percorso anche dei medici specialisti, spesso gran-      li per ottenere una prescrizione più appropriata che
                   di induttori di prescrizioni anche inappropriate,        comportasse anche una riduzione (concordata con



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                                                                        Formazione all’appropriatezza prescrittiva



l’ASL) del 2% di un piccolo set di esami di frequente     sing, Reinforcing, Enabling, Constructs in Educatio-
prescrizione a potenziale rischio di inappropriatez-      nal Diagnosis, Evaluation) individua evidenze, mete
za. Una ipotesi più generale era che l’aumento della      e criteri specifici per la scelta dei modelli applicativi
consapevolezza prescrittiva relativa ad un subset di      efficaci per la valutazione dell’appropriatezza di un
indagini potesse generare un “effetto domino” sulle       intervento di promozione della salute, fase che Gre-
prescrizioni in generale.                                 en ha definito “diagnostica”, in quanto conoscitiva.
3. Fase progettuale: elaborare strategie per con-         La fase PROCEED (Policy, Regulatory, Organizatio-
dividere con gli specialisti le indicazioni sull’appro-   nal Constructs in Educational and Environmental
priatezza degli esami di laboratorio.                     Development) riguarda l’implementazione dell’in-
                                                          tervento e la sua valutazione.
                                                          Il Modello PRECEDE-PROCEED è strutturato in 9 fasi,
OBIETTIVI SPECIFICI DELLA FASE                            che vengono qui di seguito dettagliate per la temati-
FORMATIVA                                                 ca dell’Appropriatezza prescrittiva (Fig. 1).
Modificare i comportamenti prescrittivi di un set di      Fase 1. “Valutazione sociale e analisi situazionale”(in-
esami che comprendeva: PSA free, VES e PCR, QPE           dividuazione delle preoccupazioni della popolazione ri-
e un set di esami richiesti “per terapia estro-pro-       guardanti le patologie che si intende contrastare).
gestinica (EP)” cioè Antitrombina III , Proteine C e      Il cittadino può temere che il rifiuto espresso dal
S coagulativa e test della Resistenza alla Proteina C     MMG circa la prescrizione di alcuni esami possa
Attivata (aPCR).                                          tradursi in un danno per la propria salute. La per-
Nello specifico:                                          cezione è che si facciano dei tagli solo per ridurre
• Il PSA non è indicato dalle Linee Guida come            la spesa, senza preoccupazioni vere per lo stato di
   esame di screening, per cui l’indicatore di ap-        salute dei cittadini [6].
   propriatezza è stato individuato nella diminuzio-      Fase 2. “Valutazione epidemiologica” (Identificazione
   ne della prescrizione di PSA free a fronte di un       e quantificazione dei problemi di salute che minacciano
   valore inalterato di PSA riflesso (prescritto per      il benessere dell’individuo).
   diagnosi) e di PSA (follow up).                        Sulla base della Delibera Regionale che elencava gli
• PCR e VES: non è ovviamente pensabile definirli         esami a rischio di inappropriatezza venivano fissati
   in alcun modo esami inappropriati, ma può es-          dei parametri circa il numero di prescrizioni atte-
   sere inappropriata la loro costante prescrizione       se per assistito. I dati regionali indicavano che l’A-
   contemporanea; l’indicatore di appropriatezza          SL TO3 era tra le maggiori prescrittrici di esami
   in questo caso è stato il delta, inteso come au-       ematochimici. La responsabilità veniva attribuita
   mento della differenza di prescrizione dei due         tout-court alla Medicina Generale, ma da un’analisi
   esami.                                                 più approfondita emergeva che erano state prese
• Quadro Proteico Elettroforetico (QPE) e set             in esame tutte le prescrizioni, anche quelle ospe-
   “esami per terapia Estro-progestinica (EP)”            daliere (calcolate sui codici fiscali degli assistiti del
   (outcome secondari): in riferimento al docu-           territorio) e non solo quelle del MMG. Dalla ricerca
   mento Regionale sull’appropriatezza prescritti-        fatta esaminando soltanto le ricette prodotte dalla
   va, che li indica come esami a rischio di inappro-     MG (calcolate sul codice a barra del ricettario re-
   priatezza, si è attesa semplicemente una loro          gionale personale del medico), il numero di prescri-
   riduzione.                                             zioni scendeva drasticamente, spesso al di sotto del
                                                          valore atteso regionale. I MMG decidevano però di
                                                          approfondire comunque la questione dell’inappro-
DISEGNO COMPLESSIVO DEL                                   priatezza delle loro prescrizioni.
PROGETTO                                                  Fase 3.“Valutazione comportamentale e ambientale”:
Il modello che si è scelto, per le sue caratteristiche   identificazione dei fattori comportamentali e ambientali
di flessibilità e completezza, è il Modello PRECE-       relativi ai temi evidenziati nelle fasi 1 e 2 che inficino la
DE-PROCEED [ 3, 4, 5]. La fase PRECEDE (Predispo-         messa in atto di comportamenti adeguati.



                                                                                                                 15
  tutor Volume 14, Numero 2, agosto 2014
LAVORI ORIGINALI




                   	
  
                   Fig. 1. Schema complessivo del modello PRECEDE-PROCEED [3], con evidenza delle 9 fasi e della loro distribuzione
                   nei processi PRECEDE (fasi 1-5) e PROCEED (fasi 6-9), nonché delle attività e classi di informazioni correlate


                   Dalle analisi dei dati della sorveglianza nazionale       una percentuale ridotta, ma significativa, una rap-
                   PASSI [6], relativi al periodo 2007-2010, era sta-        presentazione del Medico come mero compilatore
                   to evidenziato, in Regione Piemonte, sul piano dei        di richieste e quindi esecutore e non interlocutore
                   comportamenti, un atteggiamento di delega da              privilegiato e competente per la propria salute. A
                   parte di alcuni MMG, che di fronte alle pressanti         questo va aggiunto da parte del cittadino una fi-
                   richieste dell’assistito di ottenere prescrizioni di      ducia crescente verso una diagnostica strumenta-
                   esami ematochimici, spesso indotte da specialisti,        le, a discapito della valutazione clinica da parte del
                   rinunciava al proprio ruolo nel processo di diagnosi,     MMG.
                   che lo avrebbe portato a valutare la reale necessità,     Al contempo si registrava un generale malcontento
                   in termini di qualità e quantità di approfondimenti       da parte del medico conseguente a tale svuotamen-
                   ematochimici. Per tale comportamento venivano             to di ruolo, per la perdita sia sul piano relazionale
                   spesso addotti obblighi burocratici imposti da de-        nei confronti del cittadino, sia sul piano professio-
                   cisori vissuti come invisibili, impersonali e distanti,   nale per un impoverimento delle conoscenze e una
                   accompagnati da un senso di esclusione dal sistema        generalizzata e crescente sfiducia verso la propria
                   dell’Azienda Sanitaria. Inoltre l’atteggiamento del       comunità professionale, sia infine sul piano per-
                   cittadino che si rivolgeva al MMG confermava, in          sonale per una crescente insoddisfazione fino al



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                                                                             Formazione all’appropriatezza prescrittiva



burnout, rinforzato dall’isolamento in cui il profes-          singoli individui o delle organizzazioni. Sono le abilità, le
sionista si trova ad operare. Questi aspetti hanno             risorse sociali o le barriere che possono aiutare o ostaco-
rappresentato i principali problemi legati ai com-             lare i cambiamenti di comportamento sperati. Includono
portamenti, che si volevano affrontare con il per-             anche la disponibilità e l’accessibilità dei servizi sanitari
corso formativo, attraverso azioni mirate sul piano            e delle risorse della comunità, le condizioni di vita
qualitativo.                                                   che ostacolano l’azione, l’acquisizione di nuove abi-
Sul piano del contesto ambientale proprio l’isola-             lità personali per modificare un determinato com-
mento, culturale e geografico, potrebbe essere la              portamento. Nel nostro caso sono fattori abili-
condizione operativa in cui si trovano spesso ad               tanti: la DGR regionale come quadro normativo di
operare i 430 Medici della ASL TO3, al di là del-              riferimento, le riunioni di equipe come occasione
le formule organizzative adottate (es: medicina di             per la formazione orientata al cambiamento, la pre-
gruppo) e degli strumenti a disposizione (riunioni             senza della Commissione Formazione per la MG in
mensili di équipe). La popolazione di questo terri-            ASL TO3 come promotore e organizzatore, infine
torio (574.222 abitanti, di cui in carico alla Medicina        la presenza di un obiettivo aziendale dato alla MG e
Generale 510.471) vive in situazioni ambientali mol-           la sua parziale declinazione in obiettivo formativo.
to variegate, in quanto l’ASL TO3 include 109 co-              I fattori rinforzanti coincidono con il sostegno sociale
muni, sparsi tra territori montani, pedemontani e              che interviene nell’esecuzione e nel mantenimento del
di pianura fino alla prima cintura metropolitana. La           comportamento. Il coinvolgimento della totalità del-
grande variabilità degli ambienti di vita determina            la MG nel percorso è un forte fattore rinforzante,
differenze nei problemi di salute, ma anche differen-          infatti è dimostrata l’efficacia del rinforzo tra pari
ze nell’opportunità di accesso ai servizi. Si evidenzia        nei processi di cambiamento, così come la presenza
un maggiore “consumo” di servizi e prestazioni nei             di una struttura aziendale dei Servizi Territoriali, e
territori metropolitani rispetto a quelli montani e            una deputata alla Formazione che credono forte-
pedemontani, in cui viceversa è rinforzato il ruolo            mente al progetto, il supporto organizzativo e la
del medico di medicina generale come interlocu-                partecipazione attiva dei Direttori di Distretto, la
tore privilegiato e spesso unico per l’ascolto e la            disponibilità del Controllo di Gestione e dei Diret-
valutazione dei sintomi e delle malattie [7].                  tori dei Laboratori Analisi che hanno messo a di-
Fase 4. “Valutazione educativa ed ecologica”. I fat-           sposizione i dati e la loro competenza sugli stessi.
tori predisponenti raggruppano i fattori psicologici           Fase 5. “Valutazione amministrativa e politica”:
quali le dimensioni cognitive e affettive delle conoscen-      prende in considerazione tutti gli aspetti tecnici, am-
ze, degli atteggiamenti, delle credenze, dei valori e le       ministrativi, economici e politici che possono favorire o
percezioni di controllo ed efficacia, che facilitano o osta-   ostacolare la possibilità di fornire gli strumenti pratici
colano il comportamento e la motivazione a metterlo in         più appropriati – individuati nella fase precedente – per
atto o modificarlo.                                            l’attuazione degli interventi. Sostegno della Direzione
Abbiamo ipotizzato conoscenze non aggiornate                   Generale e della Direzione Sanitaria al progetto. La
o parziali del MMG circa gli esami inappropriati o             Direzione Amministrativa rendeva disponibile un
usati in modo inappropriato, scarso aggiornamento              budget espressamente dedicato a questo progetto
rispetto alle più nuove tecniche di laboratorio che            nel primo anno poi un’importante implementazione
hanno modificato sensibilità e specificità degli esa-          del budget nel secondo anno. Il Controllo di Ge-
mi ematochimici, scarsa conoscenza circa gli sco-              stione ha supportato tutto il progetto fornendo i
stamenti delle proprie prescrizioni in riferimento a           dati necessari allo studio.
quelle dei colleghi, certezza della forte induzione            Fase 6. “Implementazione”: conversione degli obiettivi
da parte degli specialisti ospedalieri, ambulatoriali          del programma in azioni.
e privati e convinzione che questa induzione, non              Gli obiettivi del progetto sono stati definiti su tre
valutata da parte dell’ASL, non sia modificabile.              livelli: informativo, formativo, progettuale.
I fattori abilitanti sono quelli che facilitano la messa       Fase 7-8-9. “Valutazione di processo, di impatto e di
in atto di un’azione rilevante per la salute da parte dei      risultato”.



                                                                                                                       17
  tutor Volume 14, Numero 2, agosto 2014

                   La valutazione si è articolata su più livelli            Tappe di lavoro.
LAVORI ORIGINALI




                   - di processo attraverso il costante controllo           Il percorso formativo è iniziato con un incontro
                      in itinere della attuazione delle fasi previste,      congiunto in plenaria di più Equipe: i 430 MMG
                      dell’efficacia delle tecniche adottate e del grado    sono stati riuniti per distretto (quindi 9 plenarie); è
                      di accettazione da parte della popolazione tar-       stato presentato l’intero progetto (quello azienda-
                      get, cioè i Medici di medicina generale;              le era per contratto obbligatorio) e nello specifico
                   - di impatto attraverso l’analisi finale del grado       quello formativo (facoltativo) chiedendone l’ade-
                      di efficacia delle tecniche didattiche adottate.      sione. Durante questo incontro sono stati forniti i
                   - di risultato attraverso la constatazione dell’ef-      dati di prescrizione dell’anno precedente, aggregati
                      fettivo cambiamento di comportamento dei              a livello aziendale, distrettuale, di equipe ed indivi-
                      medici.                                               duale relativi agli esami oggetto dello studio. Sono
                                                                            state offerte lezioni frontali di contenuto [8, 9, 10],
                                                                            con una revisione del significato dei singoli esami
                                                                            alla luce dell’evoluzione delle tecniche di laborato-
                   METODI DEL PERCORSO FORMATIVO                            rio e quindi alle modifiche relative alla sensibilità e
                   Disegno: si è configurato come uno studio osserva-       specificità degli esami stessi. Sono stati presentati
                   zionale longitudinale cross sezionale pre-post.          dai progettisti e dal coordinatore generale i coordi-
                                                                            natori distrettuali ai quali i referenti avrebbero fat-
                   Setting: ASL TO3, 574.222 abitanti (2012) di cui         to riferimento. Successivamente, per 4 mesi, i 430
                   510.471 in carico alla Medicina Generale.                MMG nelle loro riunioni periodiche di equipe terri-
                   Partecipanti. Coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL         toriale hanno svolto un lavoro di confronto fra pari:
                   TO3, i direttori dei 9 distretti sanitari, i Diretto-    i primi due incontri sono stati realizzati all’inizio
                   ri dei 2 laboratori analisi, la Struttura Complessa      dell’estate. Il primo ha fatto seguito ad un lavoro in-
                   ricerca e formazione, la Struttura Complessa con-        dividuale di analisi dei dati personali di prescrizione
                   trollo di gestione dell’ASL To3.                         da confrontare, per singolo esame, con quelli dell’e-
                   Metodi. La modalità didattica individuata è stata la     quipe territoriale di appartenenza e con quelli com-
                   formazione sul campo, accreditata secondo il si-         plessivi dell’ASL. Durante il secondo incontro sono
                   stema regionale di Educazione Continua in Medici-        state riesaminate le Linee Guida sull’appropriatez-
                   na ECM, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto      za prescrittiva per diversi esami ematochimici che
                   ha previsto per ciascun medico un impegno quan-          ciascuno medico aveva individualmente ristudiato.
                   tificato per questo progetto in 40 ore complessive       Durante il terzo incontro in settembre sono stati
                   tra fasi di lavoro individuale e incontri-discussioni    consegnati i report intermedi sull’andamento delle
                   in équipe (peer review) ed in riunioni plenarie. Le      prescrizioni singole, di equipe e di ASL per il pri-
                   28 equipe territoriali, composte da un massimo           mo semestre dell’anno in corso confrontate con il
                   di 20 MMG sono state individuate come gruppi di          primo semestre dell’anno precedente. Durante il
                   miglioramento. Alcune di loro, particolarmente           quarto incontro le equipe hanno messo a fuoco le
                   funzionali, hanno agito come vere e proprie “co-         prescrizioni indotte, in particolare hanno discusso
                   munità di pratica” con buona capacità riflessiva e       sugli esami e le aeree specialistiche di riferimento,
                   propositiva.                                             formulando ipotesi sulle strategie di miglioramento.
                   Strumenti. Sono state utilizzate in vari momenti         L’ultimo incontro di fine anno è stato nuovamen-
                   lezioni frontali con diapositive; è stata fornita bi-    te in riunione plenaria, non più distrettuale ma or-
                   bliografia EBM aggiornata e documentazione per-          ganizzate per distretti aggregati per un totale di 4
                   sonalizzata sui flussi dei dati da parte del Controllo   plenarie, durante i quali è stato restituito il risul-
                   di Gestione per il self audit e le riunioni di equipe;   tato complessivo del percorso per Distretti e per
                   dopo ogni incontro di equipe e in plenaria è stata       equipe, con i suggerimenti rispetto alle induzioni di
                   redatta una relazione dettagliata (verbale).             prescrizioni emersi dalle equipe stesse.




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Prima di ogni incontro, il MMG progettista e co-           le presenze sufficienti a garantire l’esito positivo
ordinatore generale di questo evento, ha avuto             (era necessario presenziare all’80% degli incon-
momenti di briefing con i coordinatori di distret-         tri), il restante 1% non ha raggiunto gli obiettivi di
to per preparare e condividere con loro gli aspet-         prescrizione attesi. Dai verbali delle equipe e dalle
ti formativi che poi avrebbero riportato in modo           discussioni durante le plenarie di fine percorso è
omogeneo ai referenti di tutte le equipe rispetto al       emerso l’entusiasmo dei colleghi di MG. Tra le frasi
mandato dell’incontro. I coordinatori hanno quindi         ricorrenti c’era: “smettiamo di lamentarci per esse-
incontrato i referenti motivandoli al mandato spe-         re a volte trattati come biechi scribacchini: ripren-
cifico, hanno fornito loro il materiale da distribui-      diamo in mano la nostra professionalità e proviamo
re e discutere con i colleghi di MG nelle riunioni.        a cambiare le cose!”. Il percorso è stato accettato
Dopo ogni incontro, i coordinatori hanno raccolto          e condiviso ed è stata particolarmente gradita la
dai referenti i commenti e le considerazioni emerse        possibilità di proporre strategie con l’obiettivo di
durante la riunione d’Equipe sintetizzate nei verbali.     cambiare il quadro attuale, anche nella prospettiva
È quindi seguito un debriefing tra i coordinatori di       che esse sarebbero state ascoltate. A nostro parere
distretto ed il coordinatore generale. È stata così        è rilevante che i medici abbiano scelto di proseguire
creata una rete capillare di feedback circolari e con-     nel lavoro pur avendo raggiunto gli obiettivi azien-
tinui con un flusso in andata progettista-coordina-        dali (non formativi) già al secondo incontro: a dimo-
tore distrettuale-referente equipe-singoli MMG e           strare la piena partecipazione anche alla co-costru-
ritorno.                                                   zione del percorso dei partecipanti stessi.
Il Progetto formativo 2012 è terminato il 31.12.2012.      Rispetto al livello informativo: è stata condivisa
                                                           la conoscenza delle normative e delle indicazioni
                                                           regionali rispetto agli esami a rischio di inappropria-
Modalità di analisi dei dati                               tezza. Sono stati ottenuti e poi analizzati i report
I dati numerici sulle prescrizioni sono stati elabo-       individuali e di gruppo iniziali, ed infine valutati a
rati dalla Struttura Complessa Controllo di Ge-            metà ed al termine del percorso.
stione dell’ASL TO3. I dati qualitativi (verbali degli     Valutazione d’impatto del livello formativo: il
incontri) sono stati analizzati dagli autori di questa     risultato atteso era la diminuzione complessiva del
pubblicazione ma non essendo obiettivo di questa           2% del set di esami selezionati rispetto all’anno pre-
pubblicazione se ne omettono i dettagli.                   cedente, il risultato raggiunto è stato in realtà del
                                                           -29% (Tabella 1): un cambiamento, quindi, estrema-
                                                           mente significativo delle abitudini prescrittive.
RISULTATI                                                  Valutazione di risultato: se si leggono e si inter-
La valutazione di processo ha visto l’adesione             pretano i risultati in termini di appropriatezza per
del 100% dei MMG. Il 98% dei MMG coinvolti è               i singoli test:
giunto al termine del percorso con esito positivo          • è diminuita del 56% la prescrizione del PSA free,
(l’obiettivo fissato era il 90%). L’1% non ha avuto            ma anche del 10% del PSA totale: è possibile de-



                                                                                        N. prestazioni per 100
                                   Tot prestazioni       Valore prestazioni (in euro)
                                                                                               assistiti
Prestazioni 2011                      291.643                     2.036.248                      57,0
Prestazioni 2012                      206.442                     1.512.777                      40,4
Differenza assoluta (%)           - 85.201 (-29,21)           - 523.471 (-25,71)             - 16,6 (29,12)

Tabella 1. Prescrizioni dati annuali 2011/2012 e valorizzazione economica del set di esami del Progetto Formativo:
PSA free, VES e PCR, quadro proteico elettroforetico, Antitrombina III , Proteine C e S coagulativa e test della
Resistenza alla Proteina C Attivata (aPCR).




                                                                                                              19
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                       sumere che sia diminuita la prescrizione combi-         do di formulare ipotesi a priori sul mantenimento
LAVORI ORIGINALI




                       nata PSA/PSA free precedentemente utilizzata            del cambiamento negli anni. Gli Autori ritengono
                       (inappropriatamente) come screening.                    peraltro che le caratteristiche del percorso attua-
                   • a fronte della riduzione del 14,69% della pre-            to, l’attuazione di ulteriori progetti sulla tematica
                       scrizione della PCR, la VES è stata ridotta del         dell’appropriatezza ed il coinvolgimento periodico,
                       37,43%: si può dedurre che sia stata privilegiata       con vari strumenti, dei medici possa contribuire a
                       la prescrizione della PCR a quella della VES;           contrastare il fisiologico decadimento dei messaggi
                   • infine è stata registrata una riduzione del 43%           formativi proprio di qualsiasi evento didattico.
                       nella prescrizione del Quadro Proteico Elettro-
                       foretico e dal 14 al 21%, a seconda degli singoli
                       esami considerati, per il set di esami per terapia      CONCLUSIONI
                       estro-progestinica.                                     Rispetto a quanto già esposto, consideriamo valori
                   Rispetto al livello progettuale: un effettivo               aggiunti: il recupero della capacità di autocritica,
                   cambiamento di comportamento e di atteggiamen-              l’entusiasmo nel riflettere in modo condiviso (a li-
                   to verso la tematica “appropriatezza” è risultata           vello delle equipe territoriali) sul proprio operato
                   evidente dai risultati ottenuti malgrado la consape-        da parte della Medicina Generale e la grande col-
                   volezza di aver raggiunto gli obiettivi numerici im-        laborazione ed il senso etico dimostrati dai MMG,
                   posti dall’ASL maturata già a maggio a seguito della        malgrado dalla rielaborazione dei dati risultasse
                   correzione dell’errore di imputazione delle prescri-        che circa il 45% di quanto inizialmente imputato
                   zioni. La profonda riflessione sull’argomento, ma           a loro prescrizione scorretta fosse da riferire in
                   anche sul proprio ruolo professionale e sull’influen-       realtà a prescrizioni di derivazione specialistica ed
                   za che questo può avere sul contesto, ha condotto           ospedaliera.
                   ad estendere l’argomento “soluzioni ulteriori pos-          Ci sembra poi tutt’altro che trascurabile un risul-
                   sibili” alla correzione del fenomeno dell’induzione         tato immateriale fatto di crescita culturale, scambi,
                   della prescrizione da parte dei colleghi specialisti.       stimolo al confronto tra professionisti con la per-
                   Le aree indicate dai colleghi MMG come maggior-             cezione più volte e da molti evidenziata di “sentirsi
                   mente responsabili di prescrizione indotta di esami         finalmente un gruppo che pensa insieme” valutato
                   ematochimici a rischio di inappropriatezza sono             anche attraverso la produzione di proposte concre-
                   state: la ginecologia (24%), la nefrologia (19%), la        te per superare le criticità.
                   reumatologia (19%) e l’oncologia (17%). Le strategie        Ed ancora ci pare importante che si siano create
                   proposte sono state: incontri tra MMG, specialisti          le basi concrete per un futuro lavoro su ulterio-
                   e dirigenza aziendale per concordare Percorsi Dia-          ri specifiche aree di criticità prescrittiva e per una
                   gnostici (PD) comuni; invio a tutti gli specialisti di un   maggiore collaborazione tra professionisti che ri-
                   documento ufficiale dell’ASL che rendesse visibili i        teniamo possa ulteriormente migliorare in futuro
                   PD condivisi negli incontri in precedenza citati; un        l’appropriatezza prescrittiva con ulteriori impor-
                   maggior utilizzo dei ricettari “regionali” da parte         tanti risparmi.
                   degli specialisti ed un maggior utilizzo dei ricettari      Purtroppo, a nostro parere, una criticità è il non ri-
                   “ad uso interno” per consentire la tracciabilità di         uscire a premiare adeguatamente i comportamenti
                   quanto da loro prescritto.                                  appropriati ed i “già virtuosi” che non hanno potuto
                                                                               raggiungere il generico obiettivo “quantitativo” di
                                                                               una riduzione ulteriore in quanto ciò avrebbe com-
                   LIMITI DELLO STUDIO                                         portato un danno all’utenza. Resta insoluto il pro-
                   Il percorso, fortemente innovativo per il numero e          blema di come aumentare la motivazione dei colle-
                   la tipologia di professionisti coinvolti (tutti i MMG       ghi che durante il percorso hanno manifestato segni
                   operanti nella ASL), per la modalità formativa e per        da noi interpretati come indicatori di burnout.
                   il risultato misurabile, non ha trovato confronto           Il percorso formativo descritto è continuato nel
                   con esperienze simili e pertanto non si è in gra-           2013, orientato al mantenimento del cambiamen-



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                                                                               Formazione all’appropriatezza prescrittiva



                                                                     Valore prestazioni          N. prestazioni per 100
                                     Tot prestazioni
                                                                         (in euro)                      assistiti
Prestazioni 2011 (per
                                        3.991.532                       19.870.552                         7,8
511.206 assistiti)
Prestazioni 2012 (per
                                        3.369.395                       16.706.592                         6,6
510.471 assistiti)
Differenza assoluta (%)             - 622.137 (-15,59)           - 3.163.9560 (-15,92)                - 1,2 (15,38)

Tabella 2. Risultati relativi al Progetto Obiettivo Aziendale su tutti gli esami ematochimici (branca 98 del nomenclatore
tariffario regionale)


to: è stato ultimato e sarà oggetto di una prossima            I coordinatori distrettuali per il fine lavoro capillare:
pubblicazione.                                                 Enrico Bruno, Marco Canta, Vincenzo Cicciarella,
In prospettiva futura ci si prefigge di valutare la pos-       Marco Marchetto, Enrico D’Alessandro, Simonetta
sibilità di esaminare aspetti legati all’impatto sulla         Miozzo e Pierangela Rista e i 28 referenti che hanno
salute dei cittadini per capire se la flessione nella          fattivamente collaborato. I Direttori dei Laboratori
prescrizione abbia diminuito la capacità di intercet-          di Rivoli e Pinerolo, rispettivamente Daniela Zanel-
tare problemi di salute.                                       la e Maria Rita Cavallo per il preziosissimo apporto
In realtà questo percorso formativo ha permesso il             tecnico. Simona Martina e Barbara Pocciati del Con-
raggiungimento anche dell’obiettivo legato al Pro-             trollo Gestione Dati per l’affiancamento ed il costan-
getto Aziendale per la MG. Per un apparente “ef-               te flusso dati fornito. I Direttori dei Distretti per il
fetto domino” infatti, la prescrizione consapevole             supporto logistico e le mediazioni svolte: Lorenzo
e appropriata sembra essersi diffusa a molti esami             Angelone, Isabella De Marco, Marco Farina, Paola
ematochimici, ottenendo un risultato superiore a               Fasano, Claudio Fonsato, Valter Girotti, Pasquale
quanto richiesto dal progetto cioè una media ASL               Grassano, Giuseppe Massobrio, Barbara Vinassa. Il
pari a 8,9 esami/paziente/anno, di cui prescritti dai          Direttore del SC Servizio territoriale continuità del-
MMG 6,6 esami/paziente/anno (l’atteso era di 10,5              le Cure Silvio Venuti per aver voluto e appoggiato la
esami/paziente/anno), pari al -15,6 % di prescrizioni          realizzazione dell’intero progetto. Il Direttore Sani-
rispetto al 2011. In termini economici questo risul-           tario Luisella Cesari e il Direttore Generale Gaetano
tato è stato “valorizzato” dal Controllo di Gestione           Cosenza per aver creduto e finanziato l’iniziativa.
dell’ASL in 3.163.960 di euro per i 7 mesi reali di            I costi del progetto, sostenuti dall’ASL, senza spon-
lavoro (Tabella 2).                                            sor esterni, sono stati di circa18.000 euro com-
Riteniamo che il raggiungimento dell’obiettivo                 prensivi di progettazione, organizzazione, coordi-
aziendale, data l’assoluta inconsistenza della moti-           namento, verifiche e costi per le riunioni plenarie.
vazione di natura economica (l’incentivo a favore
dei MMG per obiettivo raggiunto era pari a 0,25
euro/paziente) sia dovuto esclusivamente alle rica-            BIBLIOGRAFIA.
dute positive del progetto formativo, alla sua pro-            [1]     Forsetlund L. Et al. Continuing education meetings
gettazione ed alla modalità di conduzione che ha                       and workshops: effects on professional practice and
permesso, attraverso un lavoro continuo e capillare                    health care outcomes. Cochrane Database Syst rev.
di tutoraggio e di confronto tra pari, l’adesione del                  2009, 15(2):CD003030
                                                               [2]     Ivers N. Et al. Audit and feedback: effects on profes-
100% dei Medici di Medicina Generale dell’ASL.
                                                                       sional practice and healthcare outcomes. Cochrane
                                                                       Database Syst Rev. 2012; 13(6):CD000259
RICONOSCIMENTI                                                 [3]     Green & Kreuter, Health program planning: An edu-
Si ringraziano i 430 medici di Medicina generale                       cational and ecological approach. 4th edition, 2005.
dell’ASL TO3 per l’impegno e l’entusiasmo profuso.                     New York, NY: McGrawhill




                                                                                                                        21
  tutor Volume 14, Numero 2, agosto 2014
                   [4]    Federici A, Guarino A, Serantoni G Adesione ai            [7] Costa G., Città e Salute Quinto rapporto, versione 7.
LAVORI ORIGINALI




                          programmi di screening di prevenzione oncologi-                Servizio di Epidemiologia sovrazonale ASL TO3 Pie-
                          ca: proposta di una modellizzazione dei risultati di           monte www.epicentro.iss.it/focus/guadagnare_salute/
                          revisione della letteratura secondo il Modello PRE-            workshop/Costa.pdf
                          CEDE-PROCEED, in Epidemiologia e Prevenzione,             [8] Guida all’uso clinico dei biomarcatori in oncologia: i
                          anno 36 (1) gennaio-febbraio 2012 Appendice 3,                 marcatori nelle diverse neoplasie - Parte II. Gion M.,
                          pagg 1-15                                                      Trevisiol C., Pregno S., Aline S.C. Fabricio a nome dei
                   [5]    Hannan, C., Chappelle, E., Williams-Piehota, P., & Re-         Gruppi e Comitati di Progetto della Guida. Biochim
                          naud, J. (2008). The rationale for state efforts to ad-        Clin 2011; 35, n. 1-4.
                          dress policy, legislative, and environmental change for   [9] Antonozzi I., Gulletta E., “Medicina di Laboratorio:
                          obesity prevention. Journal of Nutrition Education and         Logica & Patologia Clinica, Piccin, 2013
                          Behavior, 40 (4, Suppl. 1):S22.                           [10] Laposata M. “Medicina di Laboratorio: la diagnosi nel
                   [6]    www.epicentro.iss.it/passi                                     laboratorio clinico, Piccin, 2012




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