La clinica tra cronicità e polipatologia: necessità di un nuovo paradigma diagnostico
10.14601/TUTOR-19139
Sulla scia del dibattito sul tema “Ridiscutere la clinica” svoltosi all’interno del XVII° Congresso Nazionale SIPeM (settembre 2014), sono state esposte, da chi scrive, le ragioni della scelta di un titolo parso a più di una persona, sorprendente o, per lo meno, inaspettato, che almeno inizialmente ha fatto sorgere in più d’una persona del pubblico, qualche perplessità. Ripensare la clinica presuppone, in fatti, una modificazione dell’agire medico, considerato ormai largamente legittimato dall’uso. Attualmente, l’opinione comune considera cosa ovvia un’ evoluzione della medicina clinica in conseguenza del rinnovarsi e del perfezionarsi di conoscenze e di strumentazioni. Meno evidente appare l’idea che anche fattori socio-epidemiologici possano richiedere una diversa visione dell’agire del medico. La cronicità e il fenomeno della “polipatologia, costituiscono caratteristiche comuni della moderna società che costringono effettivamente a ripensare e a ridiscutere la clinica.
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Cesare Scandellari
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Text.Serial.Journal
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                                                                                                           DOI: 10.14601/Tutor-19139




           La clinica tra cronicità e
           polipatologia: necessità di un
           nuovo paradigma diagnostico
                  Cesare Scandellari
                  Professore di Medicina Interna – Università degli Studi di Padova

        RIASSUNTO
        Sulla scia del dibattito sul tema “Ridiscutere la clinica” svoltosi all’interno del XVII° Congresso Nazionale
        SIPeM (settembre 2014), sono state esposte, da chi scrive, le ragioni della scelta di un titolo parso a più di una
        persona, sorprendente o, per lo meno, inaspettato, che almeno inizialmente ha fatto sorgere in più d’una per-
        sona del pubblico, qualche perplessità. Ripensare la clinica presuppone, in fatti, una modificazione dell’agire
        medico, considerato ormai largamente legittimato dall’uso. Attualmente, l’opinione comune considera cosa
        ovvia un’ evoluzione della medicina clinica in conseguenza del rinnovarsi e del perfezionarsi di conoscenze
        e di strumentazioni. Meno evidente appare l’idea che anche fattori socio-epidemiologici possano richiedere
        una diversa visione dell’agire del medico. La cronicità e il fenomeno della “polipatologia, costituiscono caratte-
        ristiche comuni della moderna società che costringono effettivamente a ripensare e a ridiscutere la clinica.

        ABSTRACT
        Tracking the debate on “Revisit the clinic” held inside the XVII National Congress SIPeM (September 2014), were
        exposed, by the writer, the reasons for choosing a title, to more than one person, surprising or, at least, unex-
        pected, which did rise, at least initially, some misgivings on more than one person in the audience. Rethinking
        the clinic assumes, in fact, a modification of the main diagnostic points considered widely legitimized by custom.
        Currently, the common opinion considers obvious an evolution of clinical medicine as a result of a renewal or
        the improvement of knowledges and of equipment. Less obvious is the idea that differences in socio-epide-
        miological may require some changes also in doctor’s way of proceedings. Chronicity and the phenomenon of
        “polypathology”, are common features of modern society that actually force to rethink and reconsider the clinic.


        Il malato cronico è spesso identificato, nel pensare            La società moderna è fortemente impegnata ad
        comune, con l’individuo anziano malato. Ciò non                 affrontare – spesso purtroppo più sul piano della
        corrisponde sempre alla realtà, dato che – come                 discussione dei principi che sulla loro applicazione
        si dirà anche più avanti – la cronicità può colpire             – i problemi che riguardano la popolazione anziana.
        anche soggetti giovani come risultato di malattie               Sorge allora un di qualche interesse interrogativo:
        guarite con reliquati permanenti. La medicina mo-               i provvedimenti di tipo organizzativo e socio-sani-
        derna ha infatti diminuito gli esiti infausti che nel           tario che la società mette in atto per migliorare le
        passato concludevano il decorso di malattie acute,              condizioni di vita dell’anziano bastano a fronteggia-
        senza tuttavia riuscire sempre a restituire al mala-            re anche i problemi secondari al crescente fenome-
        to il completo recupero del suo stato di salute. È              no della cronicizzazione delle patologie?
        comunque indubbio che questo medesimo mecca-                    Una breve riflessione permette di avanzare qualche
        nismo fa sì che invecchiamento della popolazione                dubbio in proposito. In effetti, il soggetto giovane per
        e cronicità siano condizioni strettamente collegate.            quanto affetto da possibili situazioni morbose croni-



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                                                                                 ISSN (online) 1971-8551      http://www.fupress.com/tutor
                                                                                  La clinica tra cronicità e polipatologia



che si differenzia dal soggetto anziano disabile, per           Tale modificazione della composizione della popola-
una maggiore conservazione di interessi personali               zione generale ha posto già da tempo problematiche
che lo potano mantenere una maggiore partecipazio-              di grandissima portata e di altrettanto grande diffi-
ne al’ambiente ed alla vita sociale, ha maggiore pos-           coltà di risoluzione. Problemi che vanno dalle muta-
sibilità di avere aiuto familiare e maggiore possibilità        te possibilità di assistenza familiare alla necessità di
di mantenere un certo grado di autonomia, anche se              nuove esigenze assistenziali da parte della società, dal
bisognevole anche in questo di aiuto talora gravoso.            bisogno di evitare l’emarginazione sociale alla neces-
Le esigenze poste dalla condizione di cronicità sono            sità di fornire aiuto quotidiano materiale psicologico
dunque differenti nel soggetto relativamente giova-             per mantenere i residui livelli di autonomia persona-
ne rispetto al soggetto anziano, e diverse sono le              le, dalla strutturazione di servizi assistenziali a misura
misure richieste per ridurre al minimo lo stato di              dell’anziano alla costituzione di residenze assistenziali
disabilità nel giovane e nell’anziano. Esiste tuttavia          cioè di strutture extra ospedaliere per anziani soli-
un’esigenza comune che deriva sia nell’un caso e                tamente o frequentemente non autosufficienti, biso-
nell’altro di un’assistenza medica non solo più assi-           gnevoli di trattamenti continui e capaci di provvedere
dua ma anche fondata su competenze professionali                all’assistenza di recupero funzionale e sociale.
specifiche.                                                     Tutti questi problemi messi inizialmente in eviden-
Il concetto è chiaramente espresso da Umberto                   za da gerontologi e geriatri, sono divenuti ormai
Senin il quale così ha scritto: “L’organizzazione socio         oggetto di dibattito anche nell’ambito dell’opinione
sanitaria attuale è espressione di una società che aveva        pubblica e rappresentano una sfida tra le più im-
bisogni assistenziali diversi, determinati primariamente        pegnative per i politici e gli amministratori della
dalle malattie acute infettive, […] laddove la cronicità era    cosa pubblica. Tuttavia, l’evidente difficoltà di dare
solamente di breve durata e la disabilità sostanzialmente       risoluzione completa a questi problemi di ordine
si identificava negli invalidi di guerra o civili. La popola-   organizzativo sociale e la discussione che da tale
zione anziana e, soprattutto, quella molto anziana, era         difficoltà ne consegue, al fine di valutare le diver-
numericamente irrilevante e, quando si ammalava, aveva          se soluzioni possibili e per prevedere i vantaggi e i
breve aspettativa di vita. Da qui l’inadeguatezza [di tale      costi di ciascuna di esse, crea talora la persuasione
strutturazione assistenziale] nei confronti dell’anziano        che il problema generale posto alla società dall’in-
malato cronico, disabile e fragile” [1]. Queste conside-        vecchiamento della popolazione sia nel concreto
razioni mettono in chiara evidenza un aspetto spes-             solo un problema di ordine assistenziale, ricondu-
so poco presente nelle discussioni in tema di aiuto             cibile e risolvibile mediante provvedimenti di tipo
all’anziano e al disabile cronico: la necessità di pro-         essenzialmente organizzativo.
muovere anche un diverso modo di fare medicina.                 In altri termini c‘è – anche in ambito medico – il ri-
                                                                schio di ritenere che se si potesse realizzare l’otte-
                                                                nimento di un’organizzazione assistenziale specifica
INVECCHIAMENTO DELLA                                            efficiente e resa efficace da un’equipe di medici spe-
POPOLAZIONE E CRONICITÀ: UNA                                    cialisti (gerontologi e geriatri), le difficoltà sareb-
QUESTIONE SOLO DI ASSISTENZA                                    bero completamente risolte. Non si riflette invece
SOCIALE?                                                        che l’invecchiamento della popolazione è un pro-
Il progressivo invecchiamento della popolazione è               blema che interessa – per la sua vastità – la medici-
un fenomeno di entità tale da risultare uno dei più             na clinica nella sua interezza di mezzi e di persone,
pressanti motivi di preoccupazione per coloro che               poiché se è pur vero che per certi problemi, l’anzia-
operano nel campo dell’assistenza medica e sociale.             no dovrà essere curato dagli specialisti geriatri, egli
L’indice di vecchiaia, secondo l’ISTAT – il rapporto            rimane pur sempre un paziente che nella maggior
cioè tra la quota di popolazione con età superiore              parte delle occasioni manterrà un rapporto, alme-
ai 65 anni e quella di età inferiore ai 16 anni – era           no iniziale, con i medici di famiglia. Per tale motivo,
pari al 31% nel 1950, è salito al 59% nel 1980 ed ha            sarebbe solo illusorio ritenere che i problemi posti
raggiunto il valore di 127% negli anni 2000.                    dall’invecchiamento e dalla conseguente cronicità



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 tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

              possano esaurirsi e risolversi con provvedimenti              pluralità degli stati morbosi e quindi della mancanza
Prospettive




              nel solo ambito dell’organizzazione sanitaria.                di una nosografia organica.
              Se ne deve concludere che la prassi medica, di fron-          Per la verità, questo limite concettuale non è ac-
              te a questi problemi, deve adattare i suoi procedi-           cettato da tutti gli Autori. “Sarebbe errato – dice
              menti, tenendo presenti nuovi modelli societari: si           infatti Grmek (citato da Raineri) – concludere che
              potrebbe dire adattarsi ad un nuovo “paradigma”               Ippocrate non ammetteva la procedura intellettuale
              nel significato dato da Kuhn. Questa affermazione             della diagnosi e che bandiva l’uso tecnico delle malat-
              non deve apparire stravagante o esagerata, con-               tie” [3]. Ma anche il trattato sulle Epidemie, al quale
              siderato che la medicina, nel corso dei secoli, più           quest’ultimo A. fa riferimento per giustificare la sua
              volte si è dovuta adattare a trasformazioni della so-         affermazione, è piuttosto una mirabile descrizione
              cietà o a nuove condizioni di vita.                           di singoli quadri clinici, non inquadrati in categorie
                                                                            generalizzanti.
                                                                            Verso il II secolo d.C., con Galeno, Areteo di Cap-
              L’EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI                                  padocia ed Aulo Cornelio Celso, le conoscenze dei
              DIAGNOSI                                                      fenomeni morbosi sono molto progredite, al punto
              Nel corso dell’evoluzione della medicina la diagnosi          da poter fornire precise descrizioni di malattie di-
              – intesa come evento centrale del procedimento                verse fra loro, come l’epilessia, il tetano, l’angina di-
              clinico – ha assunto connotati diversi non tanto e            fterica, la polmonite e la pleurite ed ancora la paz-
              non solo in rapporto all’evolversi ed all’accrescersi         zia con esemplari descrizioni di anatomia patologica
              delle conoscenze mediche, quanto anche in seguito             del volvolo intestinale, della pleurite, della calcolosi
              a mutati concetti metodologici sulla funzione del             renale, delle ulcere intestinali. Inizia così a profilarsi
              rapporto medico-paziente, acutamente esposte già              il concetto di malattia intesa come un “ente” dota-
              da Augusto Murri agli studenti di clinica (come si            to di una propria realtà autonoma che si aggiunge
              dirà più avanti).                                             alla realtà dell’organismo malato. Ciononostante, la
              Ai tempi di Ippocrate è esistita anche una medicina           medicina del tempo rimase fedele alla concezione
              praticata dissociata dalla diagnosi, come ha ricor-           Ippocratica, dando importanza massima, per quan-
              dato Sigerist il quale, a proposito delle differenze          to riguardava la concezione eziologica delle malat-
              tra gli obiettivi propri della medicina attuale e quelli      tie, all’influsso delle stagioni, del tempo, dell’età e
              della medicina ippocratica, ha detto: “Noi cerchiamo          della costituzione.
              di dare ai quadri morbosi limiti il più possibile netti ca-   Il riconoscimento che le manifestazioni morbose ri-
              ratterizzandoli a seconda della causa, della sede, e dei      levate in malati diversi, potevano essere idealmente
              fenomeni; cerchiamo di ricondurre le malattie a dei tipi,     inserite entro medesimi modelli concettuali – le ma-
              di normalizzarle. L’arte medica ippocratica [invece] non      lattie – e che queste ultime potevano a loro volta es-
              dà il tipo delle malattie, ma degli ammalati, quando lo       sere raggruppate in categorie analogiche, costituisce
              ha. Essa tiene presente soprattutto le oscillazioni indi-     un passo fondamentale nell’evoluzione della medici-
              viduali. ... Per essa la malattia non è mai un’entità. Per    na clinica. Non solo perché da un punto di vista della
              dirla con una certa esagerazione: essa non conosce le         metodologia scientifica la classificazione costituisce
              malattie ma solo degli ammalati” [2].                         un aspetto di quel procedimento di generalizzazio-
              NE dato che nel linguaggio attuale, il termine “dia-          ne che è un momento essenziale della costruzione
              gnosi clinica” è riferito al riconoscimento della ma-         della scienza. Ma anche perché l’inquadramento di
              lattia del paziente attraverso la valutazione delle sue       un dato malato in uno specifico modello di malattia
              manifestazioni, cioè dei sintomi soggettivi ed obiet-         significa attribuire al singolo malato, in via analogi-
              tivi e/o i segni di alterazioni anatomico funzionali          ca, il complesso di fenomeni già osservato in altre
              variamente ricercati, il motivo per cui il significato        occasioni nonché poter stabilire quale decorso ci si
              del termine diagnosi in Ippocrate è sostanzialmente           può aspettare nel nuovo caso, quali comportamenti
              diverso da quello attuale è per lo più riconducibile          siano dannosi e quali comportamenti e quali terapie
              alla mancanza, ai tempi di Ippocrate, del concetto di         possano essere utili. In altri termini, poter agire ra-



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                                                                             La clinica tra cronicità e polipatologia



zionalmente e con cognizione di causa, a favore del         intende non già chi si adagia a sostenere preordinate
malato. Per questo motivo appare lecito affermare           e viete concezioni, ma chi cerchi di farsi ragione dei
che la moderna medicina clinica nasce – almeno da           problemi della natura” [4]. Nel 1751 un suo allievo,
un punto di vista metodologico – con il sorgere del         Alberto von Haller (1708-1771), pubblica un’opera
concetto della pluralità di malattie tra loro distinte      in due volumi, Methodus Studii Medici, che, racco-
per caratteristiche causali, di decorso e di suscetti-      gliendo gli insegnamenti di Boerhaave, può conside-
bilità alle terapie, (senza il quale concetto il procedi-   rarsi il primo trattato didattico di Medicina. La Pars
mento diagnostico differenziale non avrebbe senso)          X è intitolata De Semeiotica, definita come l’arte di
e con le prime classificazioni nosologiche (che com-        insegnare la medicina per mezzo dei segni, e consi-
portano, in modo più o meno esplicito, il concetto          derata già così importante che “melius esset omnino
di regolarità evolutiva).                                   nil de medicina scire, quam semeiotica ignorare” [5].
Tutto ciò si realizza nel secolo XVII con Thomas            Nel 1761, un appartenente alla Scuola Medica vien-
Sydenham, dal quale la malattia viene concepi-              nese, Leopoldo Auenbrugger (1722-1809) pubblica
ta come un fenomeno naturale, del tutto simile a            un volumetto intitolato Inventum novum, nel quale
quelli studiati dagli altri naturalisti, come i botanici    si afferma: “Thorax sani hominis sonat si percutitur ...
o gli zoologi. Da questo cambiamento paradigma-             Morbus in obscurius sonante loco haerebit …” [6], “se
tico, nasce, sulla scorta di altre classificazioni del      si percuote un torace sano, esso dà origine ad una
mondo animale e vegetale, la prima classificazione          particolare risonanza che diverrà più cupa in pre-
nosografica delle malattie per opera di Boissiers           senza di una malattia [polmonare]”. Nasceva così
de Sauvages (1760). Nelle prime classificazioni, le         la percussione, una tra le più note manovre, che il
malattie vengono raggruppate in base alle mani-             clinico esegue durante la visita. Tra gli ultimi anni
festazioni (sintomi) più evidenti, quelli che attual-       del ‘700 e la prima metà del secolo seguente, con
mente vengono chiamati “sintomi guida”. A questa            il barone Gian Nicolò Corvisart (1755-1821) – me-
classificazione, piuttosto disomogenea, segue a bre-        dico di Napoleone e principale divulgatore della
ve distanza di tempo quella più organica proposta           scoperta di Auenbrugger – e il suo allievo Teofilo
da G.B. Morgagni (1761) basata sulla localizzazione         Giacinto Laennec (1781-1826) – che scoprì l’altra
topografica delle lesioni ritenute la spiegazione del       più nota manovra semeiologica, l’auscultazione, in-
quadro clinico; quella di Virchow (1864) e quella di        ventando anche lo stetoscopio – nonché Giuseppe
von Jürgens (1888) rilevanti, sul piano concettuale,        Skoda (1805-1881) – che perfezionò l’auscultazione
poiché introducono come criteri classificativi, an-         stabilendo il significato diagnostico dei rumori pa-
che aspetti funzionali (diarrea, coprostasi, ecc.).         tologici udibili sul torace – la Semeiotica fisica dive-
                                                            niva un’arte ed una scienza. L’interesse per queste
Con l’affermarsi del concetto pluralistico di malat-        scoperte e per questi progressi in campo clinico fu
tia, sorge anche quello di diagnosi clinica come atto       tale da indurre alcuni clinici – e tra questi lo stesso
circoscritto al semplice inquadramento dei distur-          Skoda – a ritenere che l’atto medico e, in partico-
bi del malato entro un ben determinato modello              lare il procedimento diagnostico potesse esaurirsi
di malattia, senza, forse considerare, tuttavia, che        completamente con il riconoscimento dei fenomeni
si veniva con ciò a costituire un ben preciso mu-           morbosi mediante queste nuove tecniche, finendo
tamento concettuale: quello di portare il clinico a         per disinteressarsi completamente dell’ulteriore
considerare e ad occuparsi principalmente – sov-            decorso della malattia e perdendo sostanzialmente
vertendo il principio ippocratico – delle malattie e,       di vista l’interesse per il paziente, al punto che, an-
solo subordinatamente, dei malati.                          cora nel secolo XIX, alcune scuole – come la vien-
Tra il XVII ed il XVIII secolo opera in Europa Her-         nese – affermavano l’inutilità di qualsiasi terapia.
mann Boerhaave (1668-1731), clinico famoso in tut-          Un atteggiamento, questo, in parte comprensibile
to il mondo (si dice che fosse molto noto anche             considerate le possibilità del tutto rudimentali del-
nella lontana Cina). Di lui, il Castiglioni dice essere     le misure terapeutiche in uso in quell’epoca basate
stato “il maestro dei sistematici, se per sistematico si    quasi esclusivamente sul salasso.



                                                                                                                9
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              Paradossalmente quindi gli sviluppi delle tecniche di           di queste deve interessarsi il clinico ma del proble-
Prospettive




              esame del malato ponevano in rilievo l’importanza               ma del singolo malato.
              della malattia e del suo riconoscimento mediante                Dopo la scomparsa di Murri (1932) il suo insegna-
              la diagnosi clinica, che se, da un lato si affermava            mento metodologico si è purtroppo affievolito) ve-
              sempre più come l’atto centrale del rapporto tra                nendo, negli anni seguenti e fino ai nostri giorni,
              medico e malato, dall’altro rafforzava tuttavi l’idea           progressivamente snaturato dalla persuasione che i
              che la diagnosi clinica fosse del tutto sufficient a            progressi tecnologici possano sostituire la necessità
              risolvere l’intero poblema pr il quale il paziante si           di una riflessione metodologica sui problemi gene-
              rivolge al medico.                                              rali della medicina e che la diagnosi clinica possa
                                                                              essere riguardata come un procedimento acritica-
              Agli inizi del ‘900 uno dei più moderni e dei più ce-           mente ripetitivo.
              lebrati Clinici del tempo, Augusto Murri, aprendo               Fidando in questa persuasione, la medicina clinica nel
              all’Università di Bologna l’Anno Accademico 1913-14             corso dell’ultimo secolo ha dedicato la maggior parte
              si rivolge ai suoi studenti parla delle caratteristiche         dei suoi sforzi all’affinamento sempre più approfondi-
              di quello che allora veniva chiamato “Il Medico Prati-          to dei mezzi e delle metodiche di esplorazione dell’or-
              co” e che ora viene indicato come il medico genera-             ganismo del malato, cercando di cogliere sempre più
              lista o di famiglia. Questa prolusione costituisce uno          da vicino le cause, i meccanismi e le caratteristiche
              degli scritti più interessanti, anche se uno dei meno           evolutive dei fenomeni morbosi. Ed infatti, quando si
              conosciuti, di Murri e riporta, tra l’altro, un’acuta           critica la progressiva ed eccessiva spersonalizzazione
              descrizione della metodologia diagnostica e ne chia-            della moderna medicina, ci si riferisce appunto alla sua
              risce la vera posizione all’interno dell’atto clinico. Ad       tendenza a considerare tutti gli ammalati egualmente
              un certo punto del suo discorso, Murri chiede infat-            reattivi di fronte alle malattie e quindi a credere di
              ti: “Sapete voi che per la prima volta entrate in questa        dover valutare la diagnosi della malattia più di quanto
              Scuola, ciò che dovreste imparare qui dentro? Cognizioni        non si tenga conto della personalità del malato. In un
              nuove no. Se un clinico fa un’osservazione non fatta pri-       certo senso, la clinica attuale, persuasa che studiando
              ma di lui, il Patologo se l’appropria e arricchisce il quadro   le malattie si possano conoscere i malati, opera una
              della malattia ch’egli deve dipingere. Ma venendo qui           sorta di rovesciamento della concezione ippocratica,
              voi dovete già possedere le cognizioni: dovete già aver         che privilegiava l’individualità del malato rispetto alla
              appreso la storia della malattia. Ciò che dovete far qui è      conoscenza della malattia.
              riconoscere in un individuo la malattia della quale cono-
              scete già la storia in genere. Non vi sorprenda ch’io parli
              di riconoscere, mentre il vero obbietto pratico è di fare,      INVECCHIAMENTO DELLA
              cioè di guarire l’infermo: gli è che la condizione assoluta-    POPOLAZIONE COME FATTORE DI
              mente indispensabile per guarire l’ammalato è di sapere         CAMBIAMENTO DELL’AGIRE DEL
              qual è l’anomalia, che costituisce la sua malattia ... non è    MEDICO
              ufficio del Clinico l’esporre le condizioni della scienza in    La progressiva capacità della medicina di vincere
              generale: egli deve giudicare d’un malato, del suo proprio      malattie una volta fatali (ad esempio le malattie
              malato, osservarlo, scorgerne il problema, discuterlo, ten-     infettive), di stabilizzare stati morbosi una volta
              tare di risolverlo …” [7].                                      rapidamente evolutivi verso la morte, ed infine di
              La citazione appare rilevante se non altro per la               difendere meglio la vita mediante raffinate terapie,
              puntualizzazione fatta dal grande Clinico fermano               prolungandola in media quasi al doppio di quanto
              sul carattere squisitamente idiografico dell’attività           non fosse agli inizi dello scorso secolo, ha portato
              clinica (“giudicare di un malato”) e per l’esplicita di-        come inevitabile conseguenza un rilevante muta-
              stinzione tra l’attività del medico quando affronta             mento della stessa nosografia medica Attualmente
              problemi clinici, riguardanti cioè il singolo malato e          è sempre più frequente l’insorgenza di malattie acu-
              l’attività svolta nel momento in cui affronta proble-           te su pazienti già portatori sia di malattie croniche
              mi relativi all’approfondimento delle malattie: non             sia di esiti di forme morbose cronicizzate; e sempre



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più frequente è il caso in cui uno o più stati mor-        che possono presentarsi nel medesimo soggetto.
bosi si cronicizzino dando origine a reliquati che si      Per il medesimo motivo, le misure terapeutiche
sovrappongono gli uni agli altri.                          non sono più strettamente e/o univocamente col-
Per portare un ben noto esempio, prima dell’intro-         legate all’episodio morboso acuto che ha portato
duzione in terapia dell’insulina, un soggetto diabetico    il paziente a rivolgersi al medico. Così un cortiso-
era destinato a morte in pochi mesi o anni. Attual-        nico può migliorare parte della sintomatologia di
mente la spettanza di vita del diabetico raggiunge più     un’emopatia sistemica cronica o di quella indotta
decenni: un lasso di tempo sufficiente a far compa-        da una neoplasia; ma contemporaneamente può
rire le complicanze degenerative dovute alla malat-        comportare un peggioramento in altri settori della
tia, come una vasculopatia, la quale, a sua volta, può     complessa comorbilità del paziente, ad esempio un
determinare la comparsa di diversi quadri morbosi          diabete o un’osteoporosi. In definitiva, in presenza
secondari: dall’ipertensione arteriosa all’infarto mio-    di una comorbilità è molto più frequente che la tera-
cardico, dalla gangrena periferica all’ictus cerebrale,    pia prescritta comporti non solo benefici ma anche
dalla polinevrite alla cecità e ad altri ancora.           recrudescenze di processi precedentemente sopiti.
Qualsiasi archivio di reparti internistici contiene        Il bilancio che ne consegue costituisce ciò che viene
cartelle che riportano, nello spazio dedicato alle         indicata come “qualità di vita” mentre la previsione
diagnosi di dimissione, non più una sola malattia ma       di come tale qualità potrà variare nel singolo mala-
una serie talora complicata, di eventi morbosi che         to, rappresenta il nuovo giudizio prognostico, che il
hanno impegnato i medici durante un’unica degenza          clinico deve cercare di formulare: ed è facile com-
per così dire “ordinaria”.                                 prendere come questa operazione risulti non solo
È stato in effetti valutato che il 25% della popolazio-    estremamente più complessa ma anche sostanzial-
ne compresa tra i 65 e i 69 anni è affetta contempo-       mente differente dalla sola previsione dell’esito di
raneamente da due o più malattie, percentuale che          una sola malattia. e finale.
sale al 50-55% nella popolazione oltre gli 80 anni
(Amaducci et al.) [8].
In sintesi, la clinica degli ultimi 40-50 anni non si      QUALITÀ DI VITA COME LINEA
confronta più con la “malattia” isolata, acuta, circo-     GUIDA PER LA DECISIONE CLINICA
scritta, destinata a risolversi – nel bene o nel male o    NELL’ANZIANO
al più con un esito stabile – nel giro di breve tempo      Da quanto detto, è chiaro che il clinico è attualmen-
(giorni o mesi) ma deve misurarsi con la comorbilità,      te chiamato ad operare una scelta terapeutica tra
cioè il prodursi in medesimo malato, un complesso          opzioni diverse, nessuna delle quali, solitamente,
di stati morbosi in parte ad andamento acuto, in par-      è in grado di portare ad una guarigione completa.
te cronico, ma che comunque non possono essere             Cosicché, nella maggior parte dei casi, l’obiettivo
considerati ciascuno a sé, bensì nel loro complesso.       del clinico non può che essere quello di tendere
È questa una condizione del tutto nuova rispetto           ad ottenere stabilizzazioni accettando la presenza di
alla tradizionale visione clinica che, nell’immaginario    reliquati, mediante una delicata valutazione del rap-
più diffuso, vede il medico impegnato nella defini-        porto costi/benefici, che dà luogo a ciò che si inten-
zione di una ben determinata malattia richiedente          de per qualità di vita. È ovvio che tale valutazione,
l’applicazione, quasi univoca, di una specifica terapia    non può essere attuata solo da parte del medico,
e che consente una precisa previsione dell’esito fi-       essendo la qualità di vita un parametro squisita-
nale dell’episodio morboso.                                mente personale. Nella medicina moderna, quin-
La comorbilità sovverte questo quadro che nella sua        di, sia per una maggiore acculturazione del grande
semplicità ha sempre conferito una certa sicurezza         pubblico in tema sanitario, sia per una più sensibile
ed un certo conforto, almeno al malato fiducioso.          valutazione dell’etica del rapporto medico paziente,
Essa infatti, rifugge da ogni classificazione, in quanto   sia per i motivi esposti più sopra, conseguenti al
acquista caratteri diversi da individuo ad individuo,      fenomeno della comorbilità, le scelte e le preferenze
data l’estrema varietà delle combinazioni morbose          del malato – a loro volta fortemente influenzate dal



                                                                                                               11
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              suo temperamento psicologico – pesano sulla deci-            che che nella professione clinica moderna non è
Prospettive




              sione terapeutica molto più di una volta.                    più sufficiente la tradizionale diagnosi di con malattia
              Non si vuole con ciò affermare che sia giusto la-            sostituendola quanto piuttosto l’interpretazione del
              sciare scegliere il malato: anche in questo mutato           malato.
              rapporto tra paziente e medico deve prevalere                Il significato profondo dell’etimo “interpretare” – ci
              sempre l’atteggiamento di ricerca di un ragionevole          ricorda Enrico Poli nella sua magistrale opera: Me-
              equilibrio tra l’autonomia del paziente e l’autore-          todologia Medica – è: attribuire un “pretium” a un
              volezza del medico. Ciò non significa che il medico          fatto “tra” (inter) altri fatti. In questo contesto, sia-
              debba sentirsi un semplice esecutore delle richie-           mo abituati a tradurre il termine “pretium” con “si-
              ste del malato; significa piuttosto che la decisione         gnificato”: ma appare ancor più appropriato tradur-
              finale - che indubbiamente spetta al paziente – sia          re “pretium” con “valore” [10]. In questo senso va
              la risultante di un chiaro ed esauriente confronto           usato il termine interpretare il malato: dare più valore
              fra le aspirazioni del malato ed i suggerimenti che il       alle sue esigenze, ai suoi interessi, ai suoi desideri:
              clinico è in grado di dare in base alla sua maggiore         in una parola, secondo uno slogan ormai abusato,
              conoscenza dei problemi medici.                              passare dalla cura del malato all’aver cura di lui. E al
              Sembra qui opportuno richiamare la definizione di            rendere concreta questa trasformazione non può
              salute proposta da Dietrich von Engelhardt [9]:              ritenersi indifferente chi si propone di incentivare
              “La salute è la possibilità di convivere in manie-           un’efficace formazione del corpo medico, e sanita-
              ra ottimale con il proprio handicap, cioè con la             rio in generale, volta ad operare sì secondo scien-
              propria condizione e le proprie eventuali menomazioni        za ma sorretta dalla pratica di una cultura attenta
              prodottesi nel corso dell’esistenza di ciascun individuo”.   all’uomo.
              Per concludere, quindi, il medico deve imparare a
              non concentrare tutta la sua attenzione solamente
              sulla diagnosi, come abitualmente gli è stato inse-          NOTE BIBLIOGRAFICHE
              gnato quando era studente nella convinzione che              [1]  Senin U., Cherubini A., MaggioD., Mecocci P. Paziente
              essa rappresenti la chiave di ogni decisione futura               anziano Paziente geriatrico. II Ed. EdiSES, Napoli, 2006,
              nei riguardi del malato.                                          pag. 197
              Per ottenere ciò, non basta più che il clinico cono-         [2] Sigerist H. Introduzione alla Medicina. Sansoni editore,
                                                                                Firenze, 1947, p. 118
              sca il suo paziente dal punto di vista fisico; egli deve
                                                                           [3] Raineri P. Diagnosi clinica e storia della metodologia. Bor-
              invece anche indagare e considerare attentamente
                                                                                la editore, , Roma, 1989, p. 26
              il suo modo di ragionare, le sue ansie, i suoi timori,       [4] Castiglioni E. Storia della Medicina. Arnoldo Mondado-
              la sua capacità di reagire, di accettare la sofferenza,           ri Editore, Verona, 1948, p. 540
              la sua paura della malattia come tale: in altre parole       [5] Boerhave H. Hermanni Boerhaave Viri Summi, Suique
              il suo modo di vivere. È forse curioso, come si sia               Praeceptoris Methodus Studii Medici, Emaculata et Ac-
              costretti, riaccostandosi nuovamente ad Ippocrate,                cessionibus Locupletata ab Alberto Haller, Amsterdam,
              a riprendere, in quest’epoca così lontana e dopo                  1751, tomo II, p. 670.
              tanta evoluzione tecnologica e culturale della me-           [6] Citato da Castiglioni, op. cit. p. 542
              dicina, l’antico aforisma ippocratico: esistono malati       [7] Murri A. Il Medico Pratico, Nicola Zanichelli, Bologna,
              e non malattie. Forse mai come nel presente stadio                1914, pp. 9-10
              di evoluzione della medicina clinica dealla cronicità        [8] Amaducci L, Scarlato G., Candelese L. ILSA Resource
                                                                                Data Book, Roma; Consiglio Nazionale per le Ricer-
              e della conseguente comorbidità, l’esigenza di una
                                                                                che, 1996
              riflessione e di un ripensamento sull’intima natura
                                                                           [9] von Engelhardt. D., Etica e medicina. Problemi e scelte
              della diagnosi clinica si è imposta con così chiara               della pratica quotidiana, Guerini e Associati, Milano,
              urgenza, riconoscendo la necessità di studiare il                 1994.
              paziente come persona con le sue esigenze, le sue            [10] Poli E. Metodologia Medica. Principi di Logica e Pratica
              aspettative e le sue preferenze e dando inoltre atto              Clinica. Rizzoli Editore, Milano, 1965, p. 63.




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