L’efficacia dell’educazione terapeutica come strumento riabilitativo per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico di natura non maligna: revisione della letteratura
10.14601/TUTOR-19142
Pain is the most powerful motivating force that guides treatment-seeking behaviors in patients. This applies especially to those who are suffering from chronic pain, whose treatment is a difficult challenge for health professionals. Objective. To evaluate the effectiveness of Therapeutic Education in the treatment of pain and disability, and the effects on the psycological outcomes in patients with chronic musculoskeletal pain. The analysed educational intervention namely “Pain Neurophysiology Education”, is a promising tool according to results of the neuroscientific investigation in pain pathophysiology, during the last two decades. Methods. Literature search was conducted on PubMed, Pedro and Cochrane Library. All experimental studies including reviews, randomized controlled trials (RCTs), non-randomized clinical trials, and evaluating the effect of Pain Neurophysiology Education (PNE) on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain disorders, (e.g. fibromyalgia and chronic fatigue syndrome) were considered for inclusion. Additional limitations: studies publishedin English or French within the last 10 years, adult patients (18-65 years). No limitations were set on specific outcome measures of pain, disability, anxiety, and stress. Data were extracted using the participants’ interventions, comparisons, and outcomes (PICO) approach. Methodological quality was assessed following actual scientific literature guidelines: the “Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence” to assess the level of evidence, the CASP to assess methodological quality properly. Results. This review includes 8 studies RCTs and 2 Systematic Reviews, involving 951 subjects totally. Most studies were of good quality (at least 7 out of 10), with no studies rated as poor or fair. Heterogeneity across the studies with respect to participants, evaluated interventions, and outcome measures used, allowed just a narrative synthesis of results based on effect size. Conclusions. Despite the few studies and some methodological critiques, there is compelling evidence that rehabilitative intervention that includes the Therapeutic Education, in particular PNE, can have a positive effect on pain, disability, catastrophization, and physical function. The PNE effectiveness may be due to the shift of the focus from tissue damage to central processing of nociception, with the aim to increase the patient’s awareness of the no-correlation between nociception and pain. Therefore it could be conceived as an intervention that can decrease both the alertness and, as a consequence, the patient’s perception of pain.
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1971-8551
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Luca Mingrone
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                                                                                            DOI: 10.14601/Tutor-19142



           L’efficacia dell’educazione
           terapeutica come strumento
           riabilitativo per il paziente con
           dolore cronico muscoloscheletrico
           di natura non maligna: revisione
           della letteratura
                   Elena Mazza1, Luca Mingrone2
                   1
                       Fisioterapista - Libero professionista
                   2
                       Scienze della Riabilitazione, Fondazione don Carlo Gnocchi, Roma

        ABSTRACT
        Pain is the most powerful motivating force that guides treatment-seeking behaviors in patients. This applies
        especially to those who are suffering from chronic pain, whose treatment is a difficult challenge for health
        professionals.
        Objective. To evaluate the effectiveness of Therapeutic Education in the treatment of pain and disability, and
        the effects on the psycological outcomes in patients with chronic musculoskeletal pain. The analysed edu-
        cational intervention namely “Pain Neurophysiology Education”, is a promising tool according to results of
        the neuroscientific investigation in pain pathophysiology, during the last two decades.
        Methods. Literature search was conducted on PubMed, Pedro and Cochrane Library. All experimental
        studies including reviews, randomized controlled trials (RCTs), non-randomized clinical trials, and evalu-
        ating the effect of Pain Neurophysiology Education (PNE) on pain, disability, anxiety, and stress in chronic
        musculoskeletal pain disorders, (e.g. fibromyalgia and chronic fatigue syndrome) were considered for in-
        clusion. Additional limitations: studies publishedin English or French within the last 10 years, adult patients
        (18-65 years). No limitations were set on specific outcome measures of pain, disability, anxiety, and stress.
        Data were extracted using the participants’ interventions, comparisons, and outcomes (PICO) approach.
        Methodological quality was assessed following actual scientific literature guidelines: the “Oxford Centre for
        Evidence-based Medicine Levels of Evidence” to assess the level of evidence, the CASP to assess method-
        ological quality properly.
        Results. This review includes 8 studies RCTs and 2 Systematic Reviews, involving 951 subjects totally. Most
        studies were of good quality (at least 7 out of 10), with no studies rated as poor or fair. Heterogeneity
        across the studies with respect to participants, evaluated interventions, and outcome measures used, al-
        lowed just a narrative synthesis of results based on effect size.
        Conclusions. Despite the few studies and some methodological critiques, there is compelling evidence that
        rehabilitative intervention that includes the Therapeutic Education, in particular PNE, can have a positive
        effect on pain, disability, catastrophization, and physical function.




                                                                                                                   29
           © Firenze University Press        ISSN (print) 1971-7296
           http://www.fupress.com/tutor     ISSN (online) 1971-8551
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   The PNE effectiveness may be due to the shift of the focus from tissue damage to central processing of
Lavori originali




                   nociception, with the aim to increase the patient’s awareness of the no-correlation between nociception
                   and pain. Therefore it could be conceived as an intervention that can decrease both the alertness and, as a
                   consequence, the patient’s perception of pain.

                   Key words: chronic pain, musculoskeletal pain, education, neurophysiology, biology, neuroscience.

                   RIASSUNTO
                   Il dolore è una delle maggiori cause che spingono alla continua ricerca del trattamento adeguato. Questo
                   vale ancor più per coloro che sono affetti da dolore cronico, la cui gestione rappresenta una sfida difficile
                   per gli operatori sanitari. Molto si parla del dolore cronico da cancro, meno di quello provocato da altre
                   patologie. In questo lavoro si intende trattare il dolore cronico muscoloscheletrico di natura non maligna,
                   alla luce delle nuove conoscenze neuroscientifiche, e indagare quanto e se, l’Educazione Terapeutica, rivolta
                   al paziente cronico, sia efficace nella sua gestione. Il lavoro si è focalizzato sui recenti studi che hanno af-
                   frontato l’Educazione Terapeutica alla luce del concetto di “sensibilizzazione centrale” (disfunzione dei neu-
                   ro-circuiti legati alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive). È stata effettuata
                   una revisione della letteratura, svolgendo la ricerca degli articoli sui database PubMed, Pedro e Cochrane
                   Library e includendo Randomized-controlled trial (RCT) e reviews, pubblicati negli ultimi 10 anni. Gli studi
                   valutavano gli effetti dell’Educazione del paziente alla Neurofisiologia del Dolore (END) sul miglioramento
                   funzionale e/o sintomatico, percezione della disabilità, la percezione del dolore, attività funzionali e presta-
                   zioni fisiche, in pazienti adulti (18-65 anni) con dolori muscolo-scheletrici cronici, comprese le sindromi
                   muscolo-scheletriche quali fibromialgia e fatigue cronica. L’analisi dei dati è stata effettuata secondo la me-
                   todologia PICO. La qualità degli studi, è stata valutata seguendo le linee guida presenti in letteratura. Degli
                   articoli risultanti dalla ricerca sui databases, sono stati inclusi nella revisione 8 studi clinici randomizzati e
                   2 revisioni sistematiche, con un livello di evidenza medio-alto e qualità metodologica buona per almeno 7
                   studi su 10. L’eterogeneità degli studi rispetto a popolazione, intervento studiato e misure di outcome usate
                   ha impedito la metanalisi. L’analisi dei risultati è stata quindi descritta narrativamente, tenendo conto della
                   dimensione dell’effetto, e ha mostrato, con notevole evidenza, che l’END può indurre un effetto di riduzio-
                   ne dell’intensità del dolore, aumento della funzionalità, riduzione dell’atteggiamento catastrofico e migliora-
                   mento del movimento nei pazienti con dolore cronico muscoloscheletrico. L’efficacia potrebbe essere data
                   dal fatto che un intervento di END, spostando l’attenzione dal danno tissutale all’elaborazione centrale della
                   nocicezione, mira ad aumentare la consapevolezza del paziente riguardo alla non correlazione tra nocicezio-
                   ne e dolore, di conseguenza potrebbe essere concepito come un intervento in grado di diminuire lo stato
                   di allerta e quindi la percezione del dolore nel paziente.

                   Parole chiave: dolore cronico, dolore muscolo-scheletrico, educazione, neurofisiologia, biologia,
                   neuroscienze.




                   INTRODUZIONE
                   Il dolore è la causa più frequente di sofferenza e invalidità che seriamente danneggia la qualità della vita per
                   milioni di persone in tutto il mondo, interessando la società in generale, la comunità scientifica e la profes-
                   sione medica in particolare. È stato evidenziato che circa un quinto della popolazione europea (19%) soffre
                   di dolore cronico, per diverse patologie [1]. Fra le soluzioni a cui si ricorre con più frequenza ci sono i farma-
                   ci, che non sempre risultano efficaci e per i quali il costo e gli effetti collaterali costituiscono dei deterrenti.



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                      L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



Secondo la definizione dell’International Associa-          sociali che possono influenzare la presenza o la gra-
tion for the Study of Pain (IASP) e dell’ OMS, il           vità dell’invalidità. Per esempio una stessa lesione
dolore “è un’esperienza sensoriale ed emozionale            alla schiena può essere un inconveniente minimo
spiacevole associata a danno tissutale, in atto o po-       per una persona con buone capacità di coping in
tenziale, o descritta in termini di danno”. È in tale       un ambiente lavorativo sedentario e flessibile, ma
definizione, nel danno tissutale “potenziale”, che si       può generare una spirale di angoscia e invalidità in
trovano le basi per spiegare il dolore cronico, che         un individuo che sviluppa molta ansia per la lesio-
è tale quando il dolore si protrae oltre il normale         ne in sé, tende ad avere pensieri catastrofici e che
decorso di una malattia acuta o aldilà del tempo di         svolge un’attività lavorativa manuale molto impe-
guarigione previsto e che può perdurare indefinita-         gnativa con poche opzioni di impiego. Nel tratta-
mente. Escludendo dalla trattazione il dolore on-           re i soggetti con dolore cronico, in cui la lesione
cologico, si definisce neuropatico, quando il dolore        iniziale è normalmente guarita, ma vi è persistenza
cronico segue alla lesione del tessuto nervoso; nel         del dolore, l’obiettivo di ripristinare la funzione ri-
caso in cui segua a problematiche come ernie disca-         sulta fallimentare. Alla base di tale fallimento vi è
li, dolori facciali, lombosciatalgie, cefalee, fibromial-   una misconoscenza del ruolo critico del SNC, e in
gia, osteoartrosi, ecc. parleremo di dolore cronico         particolare del cervello, i cui modelli teorici che ne
muscoloscheletrico da sensibilizzazione centrale.           enfatizzano il ruolo, come la teoria della “neuroma-
La sensibilizzazione centrale, che si accompagna a          trix”, sono ancora poco noti [4]. I cambiamenti che
queste condizioni patologiche, e che si manifesta           si susseguono nel SNC quando il dolore
proprio con la cronicizzazione del dolore, spesso           persiste hanno rivelato più di quanto ci si aspettas-
viene sottovalutata o non diagnosticata, anche se           se sul cervello. La riorganizzazione cerebrale può
è molto diffusa e determina nel paziente l’atteggia-        infatti contribuire all’instaurarsi del dolore cronico
mento di ricerca disperata della cura giusta, che non       [5]. I criteri guida per la terapia prevedono di mirare
trova mai una soluzione definitiva e soddisfacente.         ai cambiamenti a lungo termine dei comportamenti
Ecco perché dal punto di vista riabilitativo, il do-        e delle credenze, concentrandosi sull’aumento del-
lore cronico rappresenta una situazione complessa           le attività, limitando gli interventi passivi, promuo-
multidimensionale considerando il suo impatto sulla         vendo l’educazione e l’autogestione e facilitando il
funzionalità della persona [2].                             sostegno sociale [6]. Consigli ed educazione sul do-
L’approccio riabilitativo, attualmente basato sull’         lore cronico sono delle componenti essenziali per
ICF (International Classification of Functioning, Di-       un trattamento efficace. Infatti piccoli interventi
sability and Health), prevede che la riabilitazione sia     educativi sono comunemente incorporati nella te-
orientata ai risultati, fondata sugli aspetti biopsico-     rapia, ma il loro contenuto e la loro efficacia varia.
sociali, incentrata sulla persona e da essa autorizza-      Quelli tradizionali si limitano a fornire informazioni
ta, guidata dalla migliore evidenza e dall’attività [3].    sull’anatomia muscoloscheletrica e sui biomecca-
Questo approccio riconosce anche il valore della            nismi del tessuto danneggiato. Più recentemente,
relazione terapeutica che, in alcuni casi, può essere       grazie anche al lavoro di studiosi come Butler e
l’unico importante fattore per migliorare la funzio-        Moseley, fisioterapisti ricercatori australiani, gli in-
nalità, promuovere lo stato di benessere e rendere          terventi educativi sono stati rivolti ai fattori psico-
il paziente in grado di gestire il proprio dolore cro-      sociali che influenzano l’invalidità e ai meccanismi
nico. Il modello ICF ammette che la disabilità e il         neurofisiologici del dolore cronico [7]. È opinione
dolore sono influenzati da uno spettro di variabili,        crescente che questi ultimi, attraverso la spiegazio-
come i fattori predisponenti, quelli individuali (es.       ne al paziente dei meccanismi neurofisiologici che
stile di vita), le caratteristiche psico-sociali (qua-      sottostanno al dolore cronico, possano essere più
li l’ansia e la capacità di coping, ovvero la capaci-       efficaci nel migliorare i risultati clinici in quanto po-
tà di affrontare le situazioni stressanti che emer-         trebbero portare il paziente a demistificare e a de-
gono dall’interazione della propria disabilità con          medicalizzare la malattia, a dissociare il dolore dal
l’ambiente circostante), i fattori extra-individuali e      danno tissutale e a incrementare la partecipazione



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                   alle attività fisiche. In più i ricercatori suggeriscono   lore sul miglioramento funzionale e/o sintomatico,
Lavori originali




                   che la rassicurazione, l’incoraggiamento all’attività      sulla percezione della
                   e l’educazione sono elementi efficaci nel ridurre il       disabilità, sulla percezione del dolore, sulle attivi-
                   rischio di invalidità, nel diminuire le assenze dal la-    tà funzionali e prestazioni fisiche, in pazienti adulti
                   voro, nell’aumentare la ripresa lavorativa e miglio-       (18-65 anni) con dolori muscolo-scheletrici cronici,
                   rare la funzione.                                          comprese le sindromi muscolo-scheletriche quali
                   I mezzi di informazione comprendono opuscoli in-           fibromialgia e fatigue cronica.
                   formativi, discussioni personalizzate e individuali,       I termini utilizzati per la ricerca sono stati pain,
                   forum on-line e di gruppo. Nonostante i suoi ef-           chronic pain, musculoskeletal pain, education, neu-
                   fetti positivi e un apparente aumento dell’utilizzo        rophysiology, biology, neuroscience , opportunamen-
                   dell’educazione alla neurofisiologia del dolore, mol-      te combinati con gli operatori Boleani. Gli articoli
                   to poco si sa, della sua efficacia, dei suoi contenuti     selezionati per questa revisione rispondono ai se-
                   e dei metodi di somministrazione adeguati. Per tale        guenti criteri d’inclusione:
                   motivo, l’obiettivo di questa revisione è stato quello     • Lingua inglese/ francese.
                   di indagare le fonti a riguardo, conoscere e valu-         • 2004-2014.
                   tare criticamente le evidenze di questo approccio,         • Adulti (>18 anni).
                   che sembra promettente almeno a livello teorico.           • Dolore muscoloscheletrico.
                   I risultati potranno dare un contributo alla pratica       • RCTs e Revisioni sistematiche.
                   clinica, per la gestione del dolore, della disabilità,     • Educazione Terapeutica/Istruzione alla neurofi-
                   dell’ansia e dello stress nei pazienti con dolore cro-         siologia del dolore . L’Educazione Terapeutica è
                   nico muscoloscheletrico di natura non maligna.                 già utilizzata nella gestione di ansia e stress nel
                                                                                  paziente con dolore, ma questa revisione vuole
                                                                                  focalizzare l’attenzione su un approccio com-
                   OBIETTIVO                                                      prendente l’istruzione ai meccanismi neurofisio-
                   Dopo aver inquadrato e approfondito il fenomeno                logici del dolore.
                   dolore cronico, e rimarcato l’esigenza di integrarne       • Outcomes: dolore, disabilità, ansia e paura.
                   il trattamento con l’Educazione Terapeutica, alla
                   luce delle nuove conoscenze nell’ambito delle neu-
                   roscienze e delle nuove modalità di approccio alla         Estrazione dei dati
                   cura e all’assistenza previste dall’OMS, l’obiettivo di    I dati sono stati estratti utilizzando l’approccio
                   questo lavoro è stato quello di ricercare le evidenze      PICO.
                   sull’efficacia dell’Educazione alla Neurofisiologia del    Per determinare l’effetto dell’END su ogni outcome
                   Dolore (END) come strumento riabilitativo per il           misurato, sono stati calcolati la media e l’intervallo di
                   paziente con dolore cronico muscoloscheletrico di          confidenza del 95% per le differenze tra i due gruppi.
                   natura non maligna, attraverso una revisione della         Inoltre è stato calcolata la media dei cambiamenti tra
                   letteratura.                                               il pre-trattamento e il post-trattamento. Una ridu-
                                                                              zione dell’intensità del dolore di più del 20%, indiffe-
                                                                              rentemente dallo strumento utilizzato per misurarla,
                   MATERIALI E METODI                                         è stato considerato clinicamente significativo 9. Poi-
                   È stata effettuata, durante i mesi di ottobre e no-        ché era attesa una eterogeneità tra le popolazioni, gli
                   vembre 2014, una revisione della letteratura, svol-        interventi, i confronti e gli outcomes di ogni studio,
                   gendo la ricerca degli articoli sui database PubMed,       i risultati sono stati sintetizzati in forma narrativa.
                   Pedro e Cochrane Library e includendo Randomi-
                   zed Controlled Trials (RCT) e Reviews, pubblicati
                   negli ultimi 10 anni. Gli studi presi in esame in que-     Qualità degli studi
                   sta revisione valutavano gli effetti dell’Educazione       È stata condotta una analisi critica degli studi clinici
                   Terapeutica del paziente alla neurofisiologia del do-      inclusi per valutarne:



                     32
                        L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



Livelli Efficacia provata da:                                                            Articoli revisione
        Revisioni sistematiche con meta-analisi con omogeneità tra i vari studi;
1 1a
        vantaggi clinicamente importanti oltre che statisticamente significativi.
        Singoli studi controllati randomizzati di grosse dimensioni (con intervalli di
   1b
        confidenza stretti) che mostrino risultati analoghi.
        Studi “tutto o nulla” (il nuovo trattamento fa sopravvivere qualcuno dove
   1c
        prima tutti morivano o fa sopravvivere tutti di qualcuno che moriva).
        Revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati di scarsa qualità o
2 2a                                                                                 Louw 2011 [10], Clarke 2011 [12]
        con mancanza di omogeneità dei risultati.
        Revisioni sistematiche di studi osservazionali di coorte o sperimentali con-
   2b
        trollati non randomizzato, con omogeneità tra i vari studi.
        Studi “ecologici” (senza dati su singoli soggetti ma solo sul complesso di
   2c
        zone geografiche o gruppi particolari di popolazione).
                                                                                         Moseley 2004 [15], Ryan 2010 [18],
                                                                                         Meeus 2010 [16], Thorn 2011 [19],
3 3a Singoli studi controllati randomizzati di scarsa qualità.
                                                                                         Van Oosterwick 2013 [17], Pires
                                                                                         2014 [13], Van Ittersum 2013 [11]
   3b Revisioni di studi caso-controllo con omogeneità tra i vari studi.
        Singoli studi sperimentali controllati non randomizzato o di coorte di buo-
   3c                                                                               Van Oosterwick 2011 [14]
        na qualità con controlli contemporanei.
   3d Singoli studi caso-controllo di buona qualità.
        Studi di coorte con controlli storici (cioè trattati in un periodo preceden-
4 4a
        te) o di scarsa qualità.
   4b Studi caso controllo di scarsa qualità.
   4c Studi di casistica.
        Opinioni di gruppi di esperti rappresentativi non basate su evidenze o solo
5 5a
        su dati di laboratorio o su principi generali.
        Opinioni di singoli esperti basate su buone ricerche di laboratorio o su
   5b
        validi principi fisiologici.
        Opinioni di singoli esperti non basate sui presupposti precedenti o solo su
   5c
        rapporti di singoli casi di tipo aneddotico.

Tabella 1. Livelli di evidenza (traduzione e adattamento di quelli prodotti da “Oxford Centre for Evidence-based
Medicine Levels of Evidence” , May 2001).


• Il livello di evidenza: secondo la gerarchia di evi-              esperti componenti della CASP (Critical Ap-
  denza fornita dal “Oxford Centre for Eviden-                      praisal Skills Programme ), pubblicate nel 2013.
  ce-based Medicine Levels of Evidence”, che for-
  nisce un’indicazione sui possibili bias tenendo
  conto del disegno dello studio (Tab.1). Gli studi              Valutazione dei risultati
  che si posizionano più in alto nella gerarchia po-             Per determinare l’influenza dell’END su intensi-
  tenzialmente contengono meno bias di quelli in                 tà del dolore, disabilità, ansia e stress correlati al
  basso.                                                         dolore cronico muscoloscheletrico, i risultati sono
• La qualità metodologica, valutata per ogni studio e            stati affrontati in forma narrativa e gli outcomes
  per le due revisioni utilizzando le checklists per             sono stati definiti “positivi” (il gruppo sperimentale
  la valutazione critica sviluppate da un gruppo di              ottiene un miglioramento significativamente mag-




                                                                                                                      33
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   giore rispetto al gruppo controllo), “neutrali” (non         quali 2 erano revisioni sistematiche e 8 studi clinici
Lavori originali




                   ci sono differenze statisticamente significative tra         randomizzati, rientravano nei criteri di inclusione.
                   i due gruppi) o “negativi” (il gruppo controllo ot-
                   tiene un miglioramento significativamente maggio-
                   re rispetto al gruppo sperimentale). È considerato           Valutazione critica
                   significativo il valore di P<0,05. Attraverso questo         È stata valutata la qualità metodologica degli 8 RCT
                   metodo si possono distinguere 4 livelli di evidenza          tra i quali 2 sono stati valutati con “molto buono”,
                   scientifica applicabili agli outcomes dei trials:            4 con “buono” e 2 sono stati giudicati con “scarso”.
                   • Forte evidenza: vari RCTs di buona qualità e ri-           Per quanto riguarda le 2 revisioni, entrambe han-
                       levanti con risultati generalmente consistenti;          no riportato un’ “efficacia moderata”. Tutti gli studi
                   • Moderata evidenza: 1 RCT rilevante e di buona              sono stati valutati tramite i criteri di valutazione
                       qualità e 1 RCT rilevante ma di bassa qualità con        delle griglie del CASP (Critical Appraisal Skills Pro-
                       risultati generalmente consistenti;                      gramme) per gli RCT e le Revisioni Sistematiche.
                   • Limitata evidenza: 1 RCT rilevante e di buona
                       qualità o vari RCTs di bassa qualità ma rilevanti
                       con risultati generalmente consistenti;                  Denominazione dell’intervento
                   • Inconsistente evidenza: solo 1 RCT rilevante ma            L’END, essendo un intervento piuttosto nuovo, vie-
                       di bassa qualità; nessun RCT rilevante; studi ran-       ne denominato in modi diversi dai vari autori che
                       domizzati senza risultati consistenti.                   lo trattano e anche se la revisione prende in esame
                   Uno studio era considerato “rilevante” se almeno             solo 10 studi, è possibile notare come questo stes-
                   una delle misure di outcome riguardava il dolore o           so intervento, ispirato a quello proposto da Butler
                   la disabilità. Per essere “generalmente consistente”         e Moseley in “Explain Pain” [7], sia denominato in
                   almeno il 75% degli studi, che analizzavano l’END ,          più modi: Neuroscience Education on Pain/ Pain Neu-
                   dovevano avere gli stessi risultati (positivi, neutrali      roscience Education [10,11]; Pain Neurophysiology Edu-
                   o negativi).                                                 cation [12 ,13,14,15]; Pain Physiology Education [16,17];
                                                                                Pain Biology Education [18]; Pain Education [19].

                   RISULTATI
                   Stringa di ricerca                                           Caratteristiche dei pazienti
                   La stringa di ricerca è stata sviluppata combinando i        L’END è stata somministrata a 807 persone, delle
                   termini summenzionati con gli operatori Boleani in           quali il 58% donne, con un’età media di 42,2 anni
                   modo da rendere la ricerca più specifica possibile           (calcolata come la media delle età medie degli stu-
                   senza tralasciare articoli rilevanti al fine di questo       di), stimando insieme le popolazioni degli 8 studi
                   lavoro.                                                      e delle 2 revisioni. Le patologie caratterizzate da
                   (((((“chronic pain” OR pain OR “musculoskeletal              dolore cronico muscoloscheletrico prese in esame
                   pain”[Title])) AND education[Title/Abstract]) AND            sono state: lombalgia cronica [15,18,13], sindrome
                   (neurophysiology OR biology OR neuroscience OR phy-          da colpo di frusta [14], sindrome da fatica cronica
                   siology[Title/Abstract]))) AND (((clinical[Title/Abstract]   [16], fibromialgia [11,17]. Gli studi sulla lombalgia
                   AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials as topic[-     prendono in esame casi di lombalgia cronica con
                   MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR           una durata dei sintomi che va dai 13,7+/-10,2 mesi
                   random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH            18 a più di 24 mesi [13].
                   Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]))

                                                                                Contenuti dell’intervento
                   Selezione articoli                                           In tutti gli studi presi in esame, il contenuto dell’END
                   Dei 466 articoli ottenuti, dopo aver visionato titoli        fà riferimento direttamente al testo “Explain Pain”
                   e gli abstracts e rimossi i duplicati, solo 10 studi, dei    [7] e al lavoro di Nijs et al. 2011 [20]. In sintesi i



                     34
                     L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



concetti affrontati sono neurofisiologia del dolore,       disegni di ricerca per cui in alcuni di essi i parte-
nessun riferimento a modelli anatomici o anatomo-          cipanti ricevono altri trattamenti prima, durante o
patologici, nocicezione e vie del dolore, neuroni          dopo l’Educazione alla neurofisiologia del dolore.
– sinapsi – potenziale d’azione, inibizione e facili-      In particolare all’intervento educativo studiato era-
tazione spinale, sensibilizzazione periferica, sensibi-    no associati esercizi di stabilizzazione di rachide e
lizzazione centrale, plasticità del sistema nervoso.       tronco [18,10], terapia manuale, incluse manipola-
                                                           zioni, mobilizzazioni e massaggio [10], esercizi da
                                                           fare a casa [10], allenamento a circuito [18], esercizi
Metodi di somministrazione                                 aerobici [18], esercizi di idrochinesiterapia [13] o
dell’intervento                                            nessun trattamento [15,16,14,17,19].
L’Educazione alla Neurofisiologia del Dolore, negli
studi analizzati, è somministrata da fisioterapisti.
Solo uno studio [16] non specifica la qualifica pro-       Gruppo controllo
fessionale degli educatori. La durata e la frequenza       Gli studi descrivono vari interventi somministrati ai
delle sessioni educative variano da una sessione di        gruppi controllo. Per quanto riguarda gli studi sulla
4 ore riportata nella revisione di Louw et al. [21]        lombalgia cronica, i gruppi controllo erano sotto-
a sessioni della durata di 30 minuti, riportate negli      posti a Back Education [15] (nozioni sulla anatomia
studi più recenti [16,14,17]. Si registrano differenze     e biomeccanica del rachide, simile alla Back School);
anche nella frequenza per cui alcuni studi riporta-        programma Back to Fitness1 [22]; medesimo trat-
no come intervento una sola sessione educativa             tamento del gruppo sperimentale senza l’interven-
[15,21,18,16], altri ne riportano 2 [14,13,17] e Thorn     to educativo [13]. Tra gli studi sulla Fibromialgia, il
et al. [19] ne riportano 10, con frequenza di una a        gruppo controllo riceveva un intervento educativo
settimana. Quest’ultimo ha anche riportato il mag-         in forma scritta come per il gruppo sperimentale,
gior tempo speso per l’intervento (15 ore totali),         ma il cui contenuto era basato sugli esercizi di rilas-
mentre, per quanto riguarda il tempo complessi-            samento (rilassamento muscolare progressivo di Ja-
vamente impiegato per l’intervento educativo negli         cobson, meditazione, training autogeno di Schultz)
altri studi, si va dalle 3 ore [15,13] a 1 ora [14,17]     [11], o sessioni educative individuali sulle tecniche
o 30 minuti [16]. La modalità scelta per sommini-          di autogestione [17]. Meeus et al. [16], trattando la
strare l’intervento educativo è stata nella maggior        sindrome da fatica cronica, hanno utilizzato come
parte degli studi la sessione individuale. Solo 2 studi    trattamento controllo un intervento educativo in-
in questa revisione [13,19] e altrettanti nella revi-      terattivo individuale sulle strategie di Pacing e au-
sione di Louw et al. [10] hanno riportato sessioni di      totrattamento. Thorn et al. [19] hanno utilizzato
gruppo (e multiple). Nello studio di Van Ittersum et       proprio l’Educazione alla Neurofisiologia del Dolo-
al. [11] è riportato un intervento educativo scritto,      re come intervento per il gruppo controllo, com-
sottoforma di libretto informativo, seguito da una         parandola alla terapia cognitivo- comportamentale.
telefonata dopo 2 settimane per ulteriori chiari-          Infine Van Oosterwijck et al. [14] non hanno utiliz-
menti e verifica delle conoscenze acquisite.               zato il gruppo controllo.
Sommariamente, durante una sessione educativa,
l’operatore si serve di strumenti quali disegni già
preparati [15,14,17,16,13], esempi [16,15], metafore       Misure di outcome
[15,14,13,16,13], disegni fatti a mano [18,16], libret-    C’è una discreta variabilità nella misurazione degli
ti educativi con domande di comprensione [8,15],           outcome tra gli studi analizzati, sia per quanto ri-
Neurophysiology Pain Questionnaire [14,17].                guarda il numero che il tipo di strumento di misura-
                                                           zione. Analizzando le misure di outcome degli studi
                                                           clinici presi in esame e di quelli visionati nelle due
Trattamenti associati                                      revisioni incluse nel presente lavoro, è stato pos-
Gli studi di questa revisione presentano differenti        sibile rilevare che i vari strumenti di misurazione



                                                                                                             35
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   rientrano complessivamente in 4 categorie, più am-        che in questo caso l’eterogeneità degli studi rispet-
Lavori originali




                   piamente descritte in Appendice A: dolore, funzione       to a popolazione, intervento e misure di outcome,
                   e disabilità, problematiche psicologiche,                 ha impedito uno studio di meta-analisi e ha fatto sì
                   movimento.                                                che i ricercatori scegliessero di riportare i risultati
                   I tempi di valutazione sono stati diversi nei vari        in forma narrativa riportando come l’Educazione
                   studi, da una valutazione immediatamente dopo             alla Neurofisiologia del Dolore possa essere effi-
                   l’intervento [14,15,16] al follow-up di un anno [15].     cace nel ridurre l’intensità del dolore, migliorare
                   Buona parte degli studi riportavano valutazioni in-       la funzionalità, riducendo la catastrofizzazione e
                   termedie, a distanza di 6 settimane [13], 3 mesi [18],    promuovendo l’esercizio fisico. Per quanto riguarda
                   [13,17] o 6 mesi dopo l’intervento [11,19].               gli atri 8 studi, si è cercato di riportarne i risul-
                                                                             tati in sintesi in riferimento agli outcomes princi-
                                                                             pali, dolore, funzionalità e disabilità, problematiche
                   Efficacia dell’Educazione alla                            psico-sociali e movimento, riportati con le relati-
                   Neurofisiologia del Dolore (END).                         ve tabelle nell’Appendice B, e di seguito illustrati
                   A causa dell’eterogeneità delle misure di outcome         sinteticamente.
                   e dei diversi trattamenti utilizzati come controllo,
                   non è stato possibile riunire insieme i risultati otte-
                   nuti dagli studi e dalle revisioni in forma statistica,   Dolore
                   bensì sono stati riportati in forma narrativa e sinte-    Intensità, tolleranza e sintomi auto-riportati corre-
                   tizzati nella Tabella 2.                                  lati al dolore cronico [18,14,16,13,17] sono stati esa-
                   Nella revisione di Clarke et al. [12] è stata studiata    minati negli RCT studiati riportando una discreta
                   l’efficacia dell’Educazione alla Neurofisiologia del      efficacia dell’END soprattutto in relazione alla sua
                   Dolore, intervento basato sul lavoro di Butler e          intensità, misurata con la scala VAS, anche se i risul-
                   Moseley, nella gestione dei pazienti con lombalgia        tati non si manteneano costanti nel tempo con una
                   cronica sulla loro performance fisica, psicologica        sola seduta terapeutica. L’END non aumenta la so-
                   e sociale indagando le banche-dati MEDLINE, CI-           glia del dolore alla pressione (PPT) nei pazienti con
                   NAHL, AHMED e le revisioni della Cochrane. Gli            CFS [16] e nei pazienti con Fibromialgia [17], men-
                   outcomes principalmente valutati erano il dolore, la      tre l’aumenta significativamente per i pazienti con
                   funzionalità fisica, psicologica e sociale. 122 RCT di    disturbi cronici associati al colpo di frusta (trapezio
                   moderata qualità sono stati inclusi nella review, ma      P=0,03, polpaccio P=0,004) [14], e, in tutti i casi, si
                   solo 2 articoli hanno riempito i criteri di inclusione.   registra un incremento della conoscenza del dolore.
                   I ricercatori infatti affermano che l’intervento edu-     Di tutti i sintomi riportati nella lista del Self-repor-
                   cativo studiato porta ad un miglioramento fino a 12       ted WAD symptoms (fotofobia, mobilità cervicale,
                   mesi ma vi sono dati insufficienti per dimostrare un      vertigini) l’END ha prodotto un effetto significativo
                   chiaro beneficio sulla                                    solo nella riduzione della fotofobia (P=0,04) [14].
                   funzione fisica e che la letteratura a riguardo è an-
                   cora poca e di bassa qualità. Anche la revisione si-      Funzionalità e disabilità
                   stematica di Louw et al. [10] ha indagato l’efficacia     Funzionalità e disabilità sono stati valutati attraver-
                   dell’Educazione ai fondamenti neuroscientifici del        so le scale SF-36, RMDQ, QOLS, QBDS e NDI. È
                   dolore, su intensità del dolore, disabilità, ansia e      emersa un’efficacia significativa dell’END soprattut-
                   stress in pazienti con dolore cronico muscolosche-        to rispetto alla disablità percepita (NDI) [14], alla
                   letrico interrogando i maggiori databases (Biomed         qualità della vita (QOLS) [19] e allo stato di salute
                   Central, BMJ.com, CINAHL, the Cochrane Library,           generale (SF-36) [17], con mantenimento dei risul-
                   NLM Central Gateway, OVID, ProQuest, PsycInfo,            tati anche al follow-up.
                   PubMed/Medline, ScienceDirect, Web of Science)
                   e selezionando solo 8 studi, di cui 6 RCT di buona        Problematiche psico-sociali
                   qualità, 1 pseudo-RCT e 1 studio comparativo. An-         Questo outcome è stato valutato attraverso le sca-



                     36
                         L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



                                                 Van Oost-                        Van Itter-           Van Oost-
                             Moseley Ryan et al.            Meeus et Pires et al.            Thorn et
Outcome                                          erwijck et                       sum et al.           erwijck et
                              2004     2010                 al. 2010    2014                  al. 2011
                                                  al. 2011                          2013                al. 2013
Riduzione intensità
                                +          +           +           N           +            /          N            +
dolore
Aumento della cono-
                                /           /          /           +            /           /           /           +
scenza del dolore
Aumento tolleranza
                                /          N           +           +            /           /           /           +
dolore
Cambiamento nel
                                /          N           N           /            /           /           /           +
self-report dei sintomi
Miglioramento funzione
                                +          N           +           /           +           +            +           +
e disabilità
Riduzione della paura e
                                +          N           +           +           N           N           N           N
delle recidive
Riduzione catastrofizza-
                                +           /          N           +            /          N            +          N
zione dolore
Sviluppo di strategie di
                                +           /          +           +            /           /           /          N
gestione del dolore
Sviluppo di atteggiamen-
ti che promuovono lo            +          N           +           +           +           +           N            +
stato di salute
Miglioramento dell’at-
tività fisica e della           +          N           +           N           +           +           N           N
performance

Tabella 2. Efficacia della END sul dolore, la disabilità, l’ansia e lo stress associati a dolori cronici muscoloscheltrici.
EGENDA: + = effetto positivo; N =effetto neutro; /= non valutato.


le TSK, PCS, PCI e SOPA(R). Dai risultati è emer-               rispetto al movimento hanno riportato migliora-
so che l’END è efficace nel ridurre l’atteggiamento             menti statisticamente significativi nei risultati di te-
catastrofico dei pazienti con dolore cronico, visti i           sts neurodinamici [14,15] e di tests di movimento
punteggi statisticamente significativi ottenuti dalla           del rachide14,15, ma nessuna differenza significativa
PCS. Solo in uno studio è stato utilizzato il SOPA              nei tests per il controllo motorio e la prestazione
(R), il quale ha mostrato che una sessione di END ha            fisica [13,15].
prodotto un cambiamento significativo negli atteg-
giamenti e credenze correlate al dolore (P=0,001).
I pazienti che avevano ricevuto la END sembravano               DISCUSSIONE
meno propensi alla ricerca di aiuto dagli altri, più di-        Che l’Educazione Terapeutica sia un approccio ne-
sposti a credere di poter controllare il dolore e che           cessario, in particolare nelle condizioni croniche, è
questo è influenzato dagli stress emotivi, e meno               ormai raccomandato anche dalla “best evidence”,
disposti a credere che il dolore è causato sempre               ma resta la domanda su quale tipo di informazione
da un danno [15]. Meno rilevanti sono stati i risulta-          sia più efficace. L’END è incentrata sulla descrizio-
ti delle altre misure di outcome.                               ne dettagliata della fisiologia del sistema nervoso
                                                                e dei processi di elaborazione del dolore coinvolti
Movimento                                                       nella sensibilizzazione centrale. Tale approccio si
Tutti gli studi in cui si valutava l’efficacia dell’END         contrappone ai modelli biomedici vigenti incentrati




                                                                                                                        37
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   sulla conoscenza dei tessuti e del danno tissutale,       un tempo che va dai 30 ai 45 minuti, ma anche ad
Lavori originali




                   che non solo hanno dimostrato scarsa efficacia            associare lo stesso intervento ad altri trattamenti
                   nella riduzione di dolore e disabilità, ma possono        fisioterapici, essendo che l’associazione dell’END
                   sostenere l’atteggiamento di paura ed elusione nei        all’esercizio terapeutico è in linea con la “best-evi-
                   pazienti [23]. Sebbene l’END contenga informazio-         dence” delle linee guida per la gestione dei pazienti
                   ni anatomiche (sul sistema nervoso), non focalizza        con dolore cronico [13,18,25].
                   l’attenzione sul danno tissutale [8,14], ma utilizza      L’Educazione alla Neurofisiologia del Dolore, ne-
                   tali nozioni per spiegare le vie del dolore [15,14]       gli studi analizzati, era somministrata da fisiotera-
                   e la differenza tra “nocicezione” e “dolore”, attri-      pisti, fuorché per uno studio (Meeus et al., 2010)
                   buendo al sistema nervoso centrale la capacità di         in cui la qualifica professionale degli educatori non
                   aumentare o diminuire la propria sensibilizzazione        era specificata. A tal proposito è bene ricordare
                   (neuroplasticità) [14,15]. Considerando che gli altri     l’importanza delle conoscenze teoriche, oltre che
                   modelli educativi sono caratterizzati da modalità di      pratiche, del fisioterapista nella gestione dei pa-
                   somministrazione simili all’END, appare evidente          zienti con dolore cronico, di sua competenza. Du-
                   che l’elemento chiave che può contraddistinguere          rante le sessioni educative vengono utilizzati vari
                   la sua efficacia, rispetto ad interventi tradizionali,    strumenti di insegnamento, come i disegni pron-
                   sia il suo contenuto [8,15,21]. Tale strategia educati-   ti o fatti a mano e i libretti di lavoro da utilizza-
                   va può indurre un apprendimento del SNC e quindi          re a casa [8,11,15,16,17,18]. Questi ultimi, in linea
                   un cambiamento dell’esperienza dolorosa, riducen-         con le evidenze sull’Educazione Terapeutica, sono
                   do così l’atteggiamento noto come catastrofizza-          considerati un valido strumento nell’aiutare il pa-
                   zione, che porta il paziente a ritenere il problema       ziente a memorizzare le informazioni in maniera
                   molto più grave e disabilitante di ciò che è in realtà,   attiva, rispetto al solo intervento educativo orale
                   e che, insieme alla paura del movimento contribui-        [11,14,19,26]. Molti studi [10,27,28,29] hanno mo-
                   sce a cronicizzare il dolore [33].                        strato che maggiori sono i valori di intensità del
                   I risultati indicano che l’intervento educativo indi-     dolore, maggiore è la disabilità percepita dal pazien-
                   viduale è molto più usato [10,11,12,14,15,16,17,18] e     te. La ragione di questo dato è riconducibile, anco-
                   quando comparato con le sessioni di gruppo risul-         ra una volta, al fatto che il paziente veda il dolore
                   ta più efficace rispetto agli outcomes [21]. Ciò è        come un indicatore dello stato di salute del tessu-
                   comprensibile se si pensa alla natura individuale e       to ritenendo che l’attività fisica può ulteriormente
                   complessa del dolore [21,23], illustrata dalla teo-       danneggiare il tessuto e che l’inattività sia il mecca-
                   ria della “neuromatrix” di Melzack, per cui la no-        nismo di protezione adeguato[31]. Data l’evidenza
                   cicezione è il risultato dell’elaborazione cerebrale      dell’importanza dell’esercizio fisico nella gestione
                   costantemente influenzata da esperienze, pensieri,        del dolore muscoloscheletrico, tali credenze assu-
                   emozioni, che creano una “neurosignature” dell’e-         mono una primaria importanza nella comprensione
                   vento doloroso [24].                                      della disabilità percepita dal paziente e ci induce a
                   Sebbene non siano state individuate la durata e la        ritenere l’END adatta per essere inserita nel tratta-
                   frequenza ideali per le sessioni di END, è da sottoli-    mento dei disordini muscoloscheletrici.
                   neare che 3 recenti studi [14,16,17] hanno utilizzato
                   il minor tempo di somministrazione dell’intervento
                   (30 min) e che la maggior parte degli studi ha som-       Prospettive riabilitative
                   ministrato solo 114 [16,18,21] o 213 [14,17] sessioni     L’END può essere molto efficace quando è inserita
                   educative. Tale riduzione di tempo potrebbe essere        in un programma riabilitativo, anche se è necessario
                   il risultato di una maggiore competenza nell’elargire     confrontare la sua efficacia con altri contenuti edu-
                   l’END, e del tentativo di rendere tale intervento         cativi. Una revisione della letteratura eseguita dalla
                   più utilizzabile clinicamente considerando i vincoli      Cochrane [34] si è già interrogata sull’argomento e
                   di tempo nella pratica clinica. Ciò induce i clinici,     ha rilevato che una sessione di tre ore sull’anatomia
                   non solo a somministrare l’intervento educativo in        e la biomeccanica della schiena non era più efficace



                     38
                      L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



di una sulla neurofiosologia del dolore, ma sottoli-        terapeutico, in direzione di una gestione efficace di
nea anche la scarsità degli studi e la qualità bassa a      una sindrome dolorosa, specie in caso di condizioni
moderata dello studio di Moseley (2004) [15].               croniche.
L’END sarebbe quindi un valido strumento per ini-           Sarà necessario produrre ulteriori lavori per rinfor-
ziare a convincere il paziente dei potenziali benefici      zare le presenti evidenze.
della presa a carico proposta. Lo scopo di tale in-
segnamento non sarebbe la riduzione sintomatica,
ma la riconcettualizzazione del problema: gli effetti       BIBLIOGRAFIA
sintomatici saranno le conseguenze di tale ricon-           [1]    Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R.,
cettualizzazione. Per di più, si è visto che è un tipo             Gallacher, D. “Survey of chronic pain in Europe: Pre-
di insegnamento facilmente applicabile da un punto                 valence, impact on daily life, and treatment”. European
di vista pratico e non richiede un livello di istruzio-            Journal of Pain 10, pp 287-333. 2006
                                                            [2]    Llynch ME, Craig KD, Peng PWH. Gestione clinica del
ne particolarmente alto da parte del paziente [21].
                                                                   dolore. Guida pratica. Edizioni Minerva Medica 2014
Ovviamente il testo va adattato alla persona utiliz-
                                                            [3]    Llynch ME, Craig KD, Peng PWH. Gestione clinica del
zando il linguaggio più chiaro per il paziente e una               dolore. Guida pratica. Edizioni Minerva Medica 2014
serie di immagini, foto e disegni, come proposto da         [4]    Melzack R. From gate to the neuromatrix. Pain Sup-
Nijs e collaboratori [25].                                         plement 6 ( 1999) S 121 -S 126.
                                                            [5]    Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain: im-
                                                                   plications for rehabilitation. J Rehabil Med 2003; Sup-
Limiti                                                             pl. 41: 66–72.
Gli studi esaminati presentano limitazioni conside-         [6]    Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. (2006) Eu-
revoli, tra cui il numero di partecipanti allo studio              ropean guidelines for the management of chronic
e l’alto rischio di bias dovuto alla facilità con cui il           nonspecific low back pain. Eur Spine J 15 (Suppl 2):
partecipante può venire a conoscenza del disegno                   S192-300.
                                                            [7]    Butler, D., Moseley, L. “Explain Pain”. Noigroup Pub-
dello studio, perdendo quindi la cecità al trattamen-
                                                                   blications. Adelaide. 2003
to. Un ulteriore punto debole è stata la scarsezza
                                                            [8]    Moseley GL. Combined physiotherapy and education
di pubblicazioni sull’intervento educativo studiato                is efficacious for chronic low back pain. Australian
per il quale il primo studio risale solo al 2002 8.                journal of physiotherapy 2002, (48) 4: 297-302).
Inoltre l’eterogeneità degli studi in questa revisione      [9]    Ferrar JT, Young JP, LaMoreaux L, Werth J, Pool M.
ha impedito una metanalisi dei risultati, che avrebbe              Clinical importance of changes in chronic pain intensi-
meglio definito l’efficacia dell’intervento studiato. È            ty measured on an 11-point numerical pain rating sca-
stata esclusa l’età pediatrica e inclusi solo studi in             le. Pain 2001; 94: 149-158.
lingua Inglese (e/o Francese)                               [10]   Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The
                                                                   effect of neuroscience education on pain, disability,
                                                                   anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain.
CONCLUSIONI                                                        Arch Phys Med Rehabil. 2011 Dec;92(12):2041-56.
                                                            [11]   Van Ittersum MW, Van Wilgen CP, Van der Schans
Malgrado tutto, l’analisi degli studi di questa revisio-
                                                                   CP, Lambrecht L, Groothoff JW, Nijs J. Written pain
ne ci consente di dire che esiste una discreta evi-
                                                                   neuroscience educationin fibromyalgia: a multicenter
denza sul fatto che un intervento riabilitativo che                randomized controlled trial. Pain Pract. 2013 Nov 20.
comprenda come strategia l’Educazione Terapeu-              [12]   Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiolo-
tica, e in particolare l’END, possa avere un effetto               gy education for the management of individuals with
positivo su dolore, disabilità e funzionalità fisica in            chronic low back pain: systematic review and meta-a-
pazienti con dolore cronico muscoloscheletrico,                    nalysis. Man Ther. 2011 Dec;16(6):544-9.
soprattutto se combinato a terapia manuale, eser-           [13]   Pires D, Cruz EB, Caeiro C. Aquatic exercise and pain
cizio terapeutico e recupero graduale dell’attività                neurophysiology education versus aquatic exercise
fisica. Non è un approccio che elimina il dolore o la              alone for patients with chronic low back pain: a ran-
sua causa, tuttavia permette di iniziare un percorso               domized controlled trial.Clin Rehabil. 2014 Sep 8.




                                                                                                                    39
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016
                   [14] Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Truijen S, Craps J,         Dent Educ 2001;65:1378-82.
Lavori originali




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                        vement performance in people with chronic whiplash:             application of pain neurophysiology in manual therapy
                        a pilot study. J Rehabil Res Dev. 2011;48(1):43-58.             practice. Man Ther 2009;14: 3-12.
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                   [16] Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V,              among patients with subacute and chronic low back
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                        logy education and exercise classes compared to pain            Efficacy of modern neuroscience approach versus
                        biology education alone for individuals with chronic            usual care evidence-based physiotherapy on pain, di-
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                     40
                      L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



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    Edizione. Edizione italiana: Antonio Delfino Editore     Pain Coping Inventory (PCI) [14,16,17]; Survey of
    2002.
                                                             Pain Attitudes (Revised) (SOPA[R]) [15]; Pain Self-
•   Marinangeli F, Saini L. Epidemiologia del dolore cro-
                                                             Efficacy Questionnaire (PSEQ) [18]; Centre for Epi-
    nico non da cancro: l’esperienza del dolore e l’im-
    patto sulla qualità di vita. Mediaplanet. Dolore. 2009
                                                             demiologic Studies Depression-Scale (CES-D) [19].
    Febbraio.
                                                             Movimento
                                                             Tests neurodinamici: Straight leg raise (SLR) and
APPENDICE A                                                  Brachial Plexus Provocation Test (BPPT) [15,14];
Misure di outcomes                                           Flessione in avanti del tronco e estensione del collo
Outcomes strettamente correlati al dolore                    [15,14]; Endurance: Sit-to-stand, 50-foot walk test,
Valutazione del dolore con scala numerica (NRS) e            5 minute walk test ,and step count [18].
visiva (VAS) [15,18,14,13]. Conoscenza del dolore
(Neurophysiology of Pain Questionnaire) [16,17];
Soglia del dolore alla pressione (PPT) [16,17,14]; Au-       APPENDICE B (Fig. 1)
to-segnalazione dei sintomi (WAD symptom list)               Outcomes
[14].                                                        Dolore
                                                             Cinque degli otto studi inclusi hanno esaminato
Outcomes correlati alla funzione e alla disabilità           l’efficacia dell’END nei confronti di intensità, tol-
Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)                leranza e sintomi auto-riportati correlati al dolore
[15,18,19]; Quebec Back Pain Disability Scale [13];          cronico [18,14,16,13,17]. Una sessione educativa per
Neck Disability Index [14]; Quality of Life Scale            pazienti con lombalgia cronica produce un effetto
(QOLS) [19].                                                 immediato sulla riduzione dell’intensità del dolore
                                                             (range, 0-100) (da 39.3 +/- 26.2 a 8.4 +/- 7.5), ri-




Figura 1.



                                                                                                               41
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   spetto a un programma combinato di Educazione e             significativo solo nella riduzione della fotofobia (P=
Lavori originali




                   esercizi terapeutici (da 28.1 +/- 20.4 a 23.9 +/- 23.3)     0,04) [14]. L’intervento educativo di END associato
                   (P<0,025), ma perde la sua maggiore efficacia a 3           a un programma di idrochinesiterapia ha prodotto
                   mesi di follow-up [18]. Dopo una sessione educa-            una diminuizione significativa dell’intensità del do-
                   tiva, i pazienti con disturbi cronici da colpo di fru-      lore molto maggiore rispetto al solo programma di
                   sta (WAD) hanno avuto una riduzione significativa           idrochinesiterapia, misurata sulla scala VAS (range
                   dell’intensità del dolore (VAS) registrata durante          0-100) (P<0,05) [13].
                   una estensione del collo con fissazione (P=0,04) e
                   senza fissazione (P=0,04). Il dolore percepito sulla        Funzionalità e disabilità (Fig. 2)
                   scala VAS si è ridotto del 43,5% per il test senza          Sette degli otto studi inclusi in questa revisione
                   fissazione e del 59,2% per il test con fissazione [14].     hanno esaminato l’efficacia dell’END sulla funziona-
                   In pazienti con sindrome da fatica cronica (CFS),           lità e sulla disabilità.
                   una sessione educativa sulla neurofisiologia del do-        Nel gruppo sperimentale, sottoposto a una sessio-
                   lore di 30 minuti è sufficiente per incrementare la         ne di END, è diminuita significativamente la perce-
                   loro conoscenza del dolore, rispetto a una sessione         zione di disabilità riportata nel RMDQ (P=0.022),
                   educativa incentrata sul pacing e sull’autogestione         rispetto al gruppo controllo, che invece aveva rice-
                   (P<0,001) [16]. Così come è accaduto ai pazienti            vuto una sessione educativa di anatomia e biomec-
                   con Fibromialgia sottoposti a 2 sessioni di END [17].       canica del rachide [15].
                   L’END non aumenta la soglia del dolore alla pres-           Nel misurare la disabilità percepita (NDI) dai pazien-
                   sione (PPT) nei pazienti con CFS [16] e nei pazienti        ti con disturbi cronici da colpo di frusta (WAD), Van
                   con Fibromialgia [17], mentre l’aumenta significati-        Oosterwijck et al. [14] hanno mostrato che l’END è
                   vamente per i pazienti con disturbi cronici associati       in grado di diminuire significativamente la disabilità
                   al colpo di frusta (trapezio P=0,03, polpaccio P=           percepita (P= 0,046) dal 28,26% al 22,72%. Pires et al.
                   0,004) [14]. Di tutti i sintomi riportati nella lista del   (2014)13 riportano che i partecipanti al gruppo speri-
                   Self-reported WAD symptoms (fotofobia, mobilità             mentale, che oltre all’idrochinesiterapia ricevevano 2
                   cervicale, vertigini) l’END ha prodotto un effetto          sessioni di END, avevano ottenuto maggiori benefici




                   Figura 2.



                     42
                      L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



dal trattamento sia sull’intensità del dolore che sulla     Problematiche psico-sociali (Fig. 3)
disabilità, rispetto al gruppo controllo che effettuava     Tampa Scale of Kinesiofobia. Cinque studi hanno uti-
solo l’idrochinesiterapia, sia nel post-intervento che      lizzato la TSK per valutare la paura di recidive con-
al follow-up di 3 mesi (Quebec Back Disability Sca-         seguente al movimento.
le-functional disability P=0,034). I pazienti con Fibro-    Un programma di sola END non ha prodotto dif-
mialgia, che hanno ricevuto un intervento di END            ferenze significative sulla paura correlata al dolore
in forma scritta, hanno migliorato significativamente       misurata dalla TSK (P>0,05), rispetto al programma
la loro percezione di disabilità fisica nel tempo, così     di END associata agli esercizi [18]. Una sola sessio-
come è accaduto per quelli che hanno ricevuto sem-          ne di END è sufficiente per diminuire la paura di
pre un intervento educativo scritto ma sugli esercizi       recidiva (P=0,03), in pazienti con disturbi cronici da
di rilassamento (P=0,03) [11].                              colpo di frusta (WAD) [14]. Studiando pazienti con
I valori ottenuti per le scale RMDS e QOLS dai              CFS, non sono state prodotte differenze significa-
pazienti con dolore cronico del gruppo END non              tive sulla paura di recidiva tra il gruppo sperimen-
sono stati significativi (P>0,1) nel post-interven-         tale, sottoposto a una sessione di END, e il gruppo
to. Al follow-up di 6 mesi, i risultati significativi       controllo, sottoposto a un intervento di pacing e
(P<0,05) della QOLS hanno dimostrato un miglio-             auto- autogestione (P<0,05) [16]. L’END associata
ramento della qualità della vita[19]. Cambiamenti           all’idrochinesiterapia non ha prodotto risultati si-
rilevanti dello stato di salute (SF-36) per pazienti        gnificativi rispetto alla chinesiofobia (P>0,05) per i
con Fibromialgia sono stati registrati sia per il grup-     pazienti con Lombalgia Cronica (CLBP) [13].
po sperimentale, sottoposto a 2 sessioni di END,            Studiando i pazienti con Fibromialgia, l’END non ha
che per il gruppo controllo, sottoposto a 2 sessioni        prodotto risultati significativi rispetto alla chinesio-
educative di auto-gestione. Ma solo il gruppo speri-        fobia (P>0,05) [17].
mentale ha riportato un miglioramento significativo         Pain Catastrophization Scale. Sei studi utilizzano que-
della funzionalità fisica (P= 0,046) e della percezio-      sta scala per valutare la “catastrofizzazione”, ovve-
ne di salute generale (P<0,001) anche a 3 mesi di           ro l’insorgere di pensieri eccessivamente negativi
follow-up [17].                                             sulla propria condizione dolorosa. Nello studio sui




Figura 3.



                                                                                                               43
  tutor Volume 16, Numero 2, agosto 2016

                   pazienti con Lombalgia Cronica l’END ha prodotto         con Fibromialgia l’intervento di END ha indotto un
Lavori originali




                   una riduzione significativa della catastrofizzazione     cambiamento significativo negli items “transforma-
                   del dolore (P=0,001), correlata al miglioramento         zione” (P=0.027) e “preoccupazione” (P=0.004) del
                   del SLR e della flessione in avanti [15]. Meeus et       PCI nella valutazione a 2 settimane dopo l’interven-
                   al. (2010) hanno valutato gli effetti della END com-     to. Al follow-up di 3 mesi tali valori sono regrediti
                   parandoli con il pacing e il self- management per        a una non significatività (P= 0,079 e P=0,141) [17].
                   i pazienti con CFS, osservando come l’END pro-           Survey of Pain Attitudes Revised (SOPA(R)). Solo uno
                   duca un effetto significativo sulla “rimuginazione”      studio di questa revisione ha utilizzato il SOPA (R)
                   (PCS-ruminating P<0,05), rispetto al controllo. In       come misura di outcome per valutare gli atteg-
                   un caso il punteggio della PCS non mostra cambia-        giamenti e le credenze relative al dolore. L’RCT
                   menti significativi nel tempo né per il gruppo spe-      confrontava la END con la Back Education e una
                   rimentale, ricevente END scritta, né per il gruppo       sessione di END ha prodotto un cambiamento si-
                   controllo, ricevente esercizi di rilassamento [17].      gnificativo negli atteggiamenti e credenze correlate
                   Anche Van Oosterwijck et al. (2013), studiando pa-       al dolore (P=0,001). I pazienti che avevano ricevuto
                   zienti con Fibromialgia, non hanno trovato effetti       la END sembravano meno propensi alla ricerca di
                   significativi sulla catastrofizzazione né nel gruppo     aiuto dagli altri, più disposti a credere di poter con-
                   END né in quello Self-management.                        trollare il dolore e che questo è influenzato dagli
                   Pain Coping Inventory. Tre studi hanno utilizzato que-   stress emotivi, e meno disposti a credere che il do-
                   sto test per valutare la capacità di mettere in atto     lore è causato sempre da un danno [15]
                   strategie per la gestione della propria condizione
                   dolorosa. In un studio che valutava l’effetto della      Movimento (Fig. 4)
                   END in pazienti con disturbi cronici da colpo di fru-    Quattro degli otto studi di questa revisione esa-
                   sta, l’END ha indotto un miglioramento significati-      minano l’efficacia dell’END sull’attività fisica e il
                   vo del punteggio del “coping passivo” valutato con       movimento.
                   il PCI (P=0,03). Per coping passivo si intende la ca-    Tests neurodinamici: l’END rispetto alla Back Educa-
                   pacità di fronteggiare il dolore adattando la propria    tion induce un immediato miglioramento nel ROM
                   emotività alla situazione. Mentre non ha prodotto        del SLR (P=0,01) [15], e una riduzione della perce-
                   cambiamenti significativi per gli items “isolamento”     zione del dolore durante il Brachial Plexus Provo-
                   e “preoccupazione” [14]. Nello studio sui pazienti       cation Test




                   Figura 4.



                     44
                    L’efficacia dell’educazione terapeutica per il paziente con dolore cronico muscoloscheletrico



(BPPT) in pazienti con disturbi cronici da colpo          Controllo motorio: l’END rispetto alla Back Educa-
di frusta (P=0,04) [14]. Movimento del rachide:           tion non ha prodotto differenze significative tra i
l’END rispetto alla Back Education induce un im-          due gruppi, come mostrato dai valori del Abdomi-
mediato miglioramento della flessione in avanti           nal “drawing-in” task (ADIT) (P>0,05) che valuta il
del tronco per i pazienti con Lombalgia cronica           controllo motorio sul tronco [15].
(P=0,01) [15], e diminuisce la percezione di dolo-        Prestazione fisica: confrontando la END da sola e
re durante il movimento di estensione del collo           la END associata a un programma di esercizi non
per i pazienti con disturbi cronici associati a col-      sono state trovate differenze significative nel pun-
po di frusta [14].                                        teggio della prestazione fisica (P>0,05) [13].




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