Stabilire connessioni. Vi raccontiamo “Ampio Spettro*”. Un progetto per contrastare l’antibiotico resistenza
10.13135/1971-8551/5254




Partendo dall’osservazione della distanza esistente tra le indicazioni delle linee guida e la pratica prescrit- tiva dei medici rispetto all’utilizzo degli antibiotici in persone che presentano sintomi/segni da infezioni di grado lieve è stato messo a punto un progetto su due assi: un asse di ricerca che andasse a studiare le cause profonde del problema dell’inappropriata prescrizione di antibiotici e un asse formativo che avesse l’obiettivo di modificare le abitudini prescrittive dei medici. Ciò cercando contemporaneamente di dipanare le grandi incertezze che i clinici devono affrontare quotidianamente nella loro pratica durante la pandemia da COVID-19.
Altri obiettivi sono stati diffondere una cultura della ricerca tra le giovani generazioni dei medici di medi- cina generale, e creare un gruppo di giovani professionisti che apprendessero i rudimenti della formazione nel progettare e attuare il percorso formativo stesso.




Vogliamo narrare la storia di quest’esperienza no profit, voluta e portata avanti da un gruppo piccolo di giovani medici in formazione in Medicina Generale -che è stata caratterizzata dalla costruzione continua di connessioni: connessioni tra l’area professionale e l’accademia e altre istituzioni come l’Istituto Superiore di Sanità, la ATS Sardegna e SIPeM, tra ricerca e formazione, tra gli aspetti comunicativi del lavoro del medico e quelli clinici.
Di pregio in questo progetto due aspetti: il primo è l’individuazione dei problemi sul campo da parte dei professionisti coinvolti e che possano avvalersi, nella raccolta e nell’analisi dei dati, del contributo meto- dologico di istituzioni indipendenti. Il secondo la scelta di una formazione che non sia appiattita su una formalizzazione di didattica tradizionale ma sia rivolta al cambiamento e alla costruzione di un professio- nista capace di riflessione e pensiero indipendente, che lavori sempre sulla base di evidenze contesto specifiche.








application/pdf
1971-8551
5254
1
it
Giuseppe Parisi
Tutor
Epidemiology
Stabilire connessioni. Vi raccontiamo “Ampio Spettro*”. Un progetto per contrastare l’antibiotico resistenza
Text.Serial.Journal
https://ojs.unito.it/index.php/tutor
20
Original articles
2020-11-05
2020-11-05
2020-11-05
2020-11-05
1
Giuseppe Parisi
2020/11/05
10.13135/1971-8551/5254
Scuola di Medicina Chirurgia, Università di Milano Bicocca, Italia
1971-8551
1
Epidemiology
Stabilire connessioni. Vi raccontiamo “Ampio Spettro*”. Un progetto per contrastare l’antibiotico resistenza
https://ojs.unito.it/index.php/tutor/article/download/5254/4721
20
         Stabilire connessioni.
         Vi raccontiamo “Ampio
         Spettro*”. Un progetto per
         contrastare l’antibiotico
         resistenza
         Peter Konstantin Kurotschka1, Alice Serafini2, Federico Contu3, Viviana Forte4, Luca
         Pasolli5, Giuseppe Parisi6

         1   Medico di Medicina Generale in Formazione, Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica, Uni-
             versità degli Studi di Cagliari, Cagliari, Italia (https://orcid.org/0000-0003-3750-6147)
         2   Medico di Medicina Generale in formazione, Azienda USL di Modena, Modena, Italia
         3   Medico di Medicina Generale in Formazione, Azienda Tutela Salute Sardegna, Cagliari, Italia
         4   Medico di Medicina Generale, Azienda Tutela Salute Sardegna, Cagliari, Italia
         5 Medico   di Medicina Generale, Trento
         6   School of Medicine and Surgery, Università di Milano Bicocca - giuseppe.parisi.trento@gmail.com


    RIASSUNTO
    Partendo dall’osservazione della distanza esistente tra le indicazioni delle linee guida e la pratica prescrit-
    tiva dei medici rispetto all’utilizzo degli antibiotici in persone che presentano sintomi/segni da infezioni di
    grado lieve è stato messo a punto un progetto su due assi: un asse di ricerca che andasse a studiare le
    cause profonde del problema dell’inappropriata prescrizione di antibiotici e un asse formativo che avesse
    l’obiettivo di modificare le abitudini prescrittive dei medici. Ciò cercando contemporaneamente di dipanare
    le grandi incertezze che i clinici devono affrontare quotidianamente nella loro pratica durante la pandemia
    da COVID-19.
    Altri obiettivi sono stati diffondere una cultura della ricerca tra le giovani generazioni dei medici di medi-
    cina generale, e creare un gruppo di giovani professionisti che apprendessero i rudimenti della formazione
    nel progettare e attuare il percorso formativo stesso.


*
  “Ampio Spettro” è un progetto finanziato dalla Fondazione di Sardegna (Bando “Salute pubblica, medi-
cina preventiva e riabilitativa” 2020).


                                                                                                                  47
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Vogliamo narrare la storia di quest’esperienza no profit, voluta e portata avanti da un gruppo piccolo di
giovani medici in formazione in Medicina Generale -che è stata caratterizzata dalla costruzione continua
di connessioni: connessioni tra l’area professionale e l’accademia e altre istituzioni come l’Istituto Superiore
di Sanità, la ATS Sardegna e SIPeM, tra ricerca e formazione, tra gli aspetti comunicativi del lavoro del
medico e quelli clinici.
Di pregio in questo progetto due aspetti: il primo è l’individuazione dei problemi sul campo da parte dei
professionisti coinvolti e che possano avvalersi, nella raccolta e nell’analisi dei dati, del contributo meto-
dologico di istituzioni indipendenti. Il secondo la scelta di una formazione che non sia appiattita su una
formalizzazione di didattica tradizionale ma sia rivolta al cambiamento e alla costruzione di un professio-
nista capace di riflessione e pensiero indipendente, che lavori sempre sulla base di evidenze contesto
specifiche.
Parole-chiave. Formazione Medica Continua, Medicina Generale, Antibiotico-Resistenza, Farmaci an-
tibatterici, epidemiologia


ABSTRACT
A gap seems to exist between clinical guidelines and the prescribing practices of General Practitioners
with respect to the use of antibiotics. This is true especially in patients presenting with symptoms
and signs of upper respiratory tract infections. The Broad-Spectrum project was established to ad-
dress this issue: at the one hand, different research methods are applied to understand the determi-
nants of inappropriate prescriptions of antibiotics; at the other hand, a nationwide distance learning
course will be distributed among Italian General Practitioners with the aim of changing the actual
prescribing habits of physicians, contemporarily addressing uncertainties faced by clinicians when
planning their daily work during the COVID-19 pandemic.
Further aims of the project are to spread a culture of research and evidence-based teaching among
the younger generations of General Practitioners, and to create a group of young professionals
trained in medical research and teaching.
We want to tell the story of this non-profit experience, carried out by a group of young doctors in
training in General Practice - which was characterized by the continuous construction of connections:
connections between clinicians and the academy and other institutions and associations such as the
National Institute of Health, the Local Medical Boards, the Regional Health Trust of Sardinia and the
Italian Society of Medical Education (SIPeM), between research and training, between the communi-
cative and clinical aspects General Practice.
Two features of this project are valuable. The first is that the identification of problems was done by
the involved professionals who sought the methodological and institutional collaboration of others
in the healthcare system to collect and analyse data perceived as important for daily practice with
patients. The second is the choice of a training that is not flattened on a formalization of traditional
teaching but is aimed to foster a change in everyday practice through reflection and independent
thinking on the basis of context-specific evidence.



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Volume 20, numero 1



 Keywords. Continuing medical Education, Family Medicine, Antimicrobial Resistance, Antibacterial
 Drugs, Epidemiology

 TAKE HOME MESSAGE
 L’innovazione nella pratica della medicina parte dall’individuazione dei problemi della pratica clinica
 da parte dei professionisti coinvolti, in uno spirito di collaborazione inter-istituzionale e intergenera-
 zionale.
 Il progetto Ampio Spettro può essere un esempio di innovazione nella pratica della medicina generale
 in Italia che parte proprio da queste premesse: individuazione dei problemi sul campo, rigore scien-
 tifico e metodologico, collaborazioni scientifiche inter-istituzionali e intergenerazionali per favorire
 un cambiamento delle pratiche.



INTENTI DELLA COMUNICAZIONE                            biamento dei comportamenti dei professio-
Stanno per essere completati i contenuti               nisti e il programma della formazione con-
della FAD “Ampio Spettro”, connessa al                 tinua, tra ricerca e formazione, tra gli aspetti
braccio formativo di un più ampio progetto             comunicativi del lavoro del medico e quelli
omonimo di formazione e ricerca (Kuro-                 clinici, tra linee guida e ragionamento pro-
tschka 2020), finanziato dalla Fondazione              babilistico (Parisi 2020)
di Sardegna (Bando “Salute pubblica, medi-
cina preventiva e riabilitativa” 2020). Vo-            PREMESSA METODOLOGICA
gliamo narrare la storia di quest’esperienza,          La formazione continua del professionista è
che è stata caratterizzata dalla costruzione           intesa prevalentemente come la manuten-
continua di connessioni: connessioni tra               zione delle conoscenza in rapido cambia-
l’area professionale della medicina generale           mento in una attività come la medicina, e
e l’area dell’accademia e delle istituzioni            dal 2002 in Italia è formalizzata nel sistema
della sanità pubblica, tra colleghi della vec-         di    Formazione       Continua      in   Medicina
chia generazione di medici di medicina ge-             (E.C.M.): si prevede che sia le aziende sani-
nerale e un gruppo di giovani frequentanti             tarie che i professionisti si impegnino
il corso triennale in medicina generale, tra           nell’implementazione e nella fruizione di at-
obiettivi formativi e obiettivi di sperimenta-         tività che facilitino l’apprendimento e che
zione di una attività formativa, ma non solo,          siano utili allo sviluppo professionale del
anche connessioni tra paradigmi diversi: tra           singolo, alle esigenze dei servizi socio-sani-
il programma incitativo educativo di cam-              tari e ai bisogni dei pazienti. Un apparato
                                                       amministrativo detta, come è noto, le regole


                                                                                                          49
                                                    Stabilire connessioni: Il progetto Ampio Spettro




di ingaggio e fruizione del servizio, in modo     è richiesto: le logiche individuali e quelle di
che il professionista singolo possa effet-        gruppo si intersecano, rendendo difficile
tuare i percorsi di apprendimento che ri-         una presa di responsabilità diretta del sin-
tiene utili e possa tenerne contezza.             golo (Reschovsky 2015, Scott 2013).
La formazione continua nel tempo è passata        Per queste ragioni è cruciale che la forma-
da una iniziativa individuale ed episodica        zione riesca non solo a favorire l' apprendi-
del professionista incentrata sulla trasmis-      mento ma anche a trasformare i presuppo-
sione di un sapere tecnico specifico e desi-      sti e di conseguenza i comportamenti. E'
derato dal singolo ad uno strumento per la        quello che Mezirow (2003) chiama appren-
diffusione della qualità dell’assistenza, co-     dimento trasformativo. I principi dell’Andra-
niugando la formazione “desiderata” con           gogia proposti da Knowles (Knowles 1996)
una formazione necessaria alle esigenze           possono essere utile guida nella progetta-
dell’organizzazione sanitaria (Prandi 2006,       zione della formazione: il professionista
Terri 2017). La formazione si configura così      deve essere coinvolto in una formazione su
come una azione a sostegno del cambia-            problemi che sente come concreti e impor-
mento professionale, ed emerge la neces-          tanti nella propria attività, le competenze
sità ineludibile di una formazione efficace,      trasmesse devono essere applicabili nel
cioè capace di modificare i comportamenti         proprio lavoro, il partecipante deve sentirsi
professionali.                                    protagonista del processo di apprendi-
La formazione continua attuale si viene così      mento ed essere messo nella condizione di
a scontrare con il problema della non linea-      pensare, ragionare , riflettere con la propria
rità del rapporto tra formazione e cambia-        testa sulla propria pratica affinché nasca
mento: infatti, il cambiamento delle attività     qualcosa di nuovo (Mezirow 2003).
sanitarie e il miglioramento delle presta-        Nella progettazione del percorso formativo
zioni sono obiettivi considerati da sempre        si deve quindi partire dall’individuazione
difficili da raggiungere, in quanto i fattori     del problema concreto per stimolare il par-
del cambiamento sono molteplici e ben de-         tecipante ad una visione che non implichi
scritti nei modelli delle influenze non clini-    solo un apprendimento cognitivo e tecnico-
che sui comportamenti medici            (Hajajj   strumentale, ma anche un apprendimento
2010).                                            più profondo come ad esempio un'attribu-
Si può ricordare l’importanza dei fattori or-     zione di senso o la consapevolezza che l'ap-
ganizzativi, legati alla cultura professionale    prendimento tecnico-strumentale si verifica
dei gruppi rispetto ai quali il cambiamento


50
Volume 20, numero 1



in un contesto comunicativo. Successiva-                      per poter poi raccogliere gli esiti dell’appli-
mente, si devono proporre le strategie per                    cazione della nuova procedura, oppure ri-
la sua correzione, che non necessariamente                    tornare all’analisi dei problemi quando l’im-
sono eventi formativi o azioni favorenti l’ap-                patto fosse valutato insufficiente (Tabella
prendimento, ma possono anche essere                          1).
guide, linee guida, procedure o modelli or-                   Questo processo, che almeno in parte ri-
ganizzativi. Infine, la messa in atto del cam-                calca il ciclo dell’audit, ed è la base teorica
biamento implica la sperimentazione sul                       della Formazione sul Campo (Marzano
campo di ciò che si è appreso o di ciò che                    2017), mette in luce anche la complemen-
è contenuto negli strumenti guida offerti                     tarietà tra ricerca e formazione, e l’ovvia
per il lavoro di tutti i giorni, seguendo il ci-              considerazione che          studiare gli interventi
clo proposto da Kolb (Kolb 1984).                             medici senza tentare di correggere le prati-
La parte che appare più interessante di que-                  che inappropriate rimane un puro interesse
sto processo è quella finale, dove un’accu-                   teorico e non incide sulla realtà clinica che
rata analisi dei risultati porta ad una valuta-               sta cuore al professionista (Tor 2016).
zione dell’impatto dell’azione messa in atto,


 FASI DI LAVORO                          DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
                                         Studio individuale o di gruppo, approfondimento teorico condotto o
 Fase di analisi e studio
                                         meno da un esperto, ricerca bibliografica, analisi del contesto
 Individuazione di correttivi/strate-    Lavoro in gruppo per decidere strategie o azioni per affrontare il pro-
 gie di intervento                       blema identificato
 Costruzione strumenti per appli-        Predisposizione di protocolli, procedure, checklist, materiali divulga-
 care nuovi comportamenti                tivi...
                                         Applicazione di linee guida/procedure, adozione di nuove pratiche
 Messa in atto del cambiamento
                                         lavorative o nuovi modelli organizzativi
                                         Descrizione delle modalità e/o degli strumenti da utilizzare per il mo-
 Monitoraggio del cambiamento
                                         nitoraggio del cambiamento
 Valutazione dell'impatto del cam-       Indicazione dei risultati attesi in termini di prestazioni, di ricaduta sul
 biamento                                paziente o sull’organizzazione e le relative modalità di valutazione
 Produzione di relazione finale,
 protocolli,   documenti     operativi   Stesura di report o i risultati finali del lavoro del gruppo
 e/o innovativi
 Raccolta sistematica dati               Monitoraggio nel tempo delle nuove attività e degli esiti sui pazienti

Tabella 1. Fasi delle Formazione sul Campo



                                                                                                                   51
                                                    Stabilire connessioni: Il progetto Ampio Spettro




STORIA DEL PROGETTO: LE ORIGINI                   connettere- anzi ri-connettere la teoria con
Ognuno di noi, nell’ iniziare la propria pra-     la pratica.
tica clinica, si è forse sorpreso della di-       Anzitutto, è stata progettata e si sta at-
stanza esistente tra le indicazione delle li-     tuando una prima fase di ricerca: grazie al
nee guida e la pratica prescrittiva dei medici    lavoro coordinato di un team composto da
rispetto all’utilizzo degli antibiotici in per-   Medici di Medicina Generale, Istituto Supe-
sone che presentano sintomi/segni da infe-        riore di Sanità, Università di Cagliari e ATS
zioni di grado lieve; approfondendo questo        Sardegna, è in corso un’indagine indirizzata
fenomeno si scopre -per esempio -che l'ap-        ai circa 1200 Medici di Medicina Generale
proccio alle cure delle infezioni delle vie ae-   (MMG) operanti in Sardegna, sulle attitudini
ree superiori è uno dei processi diagno-          e conoscenze riguardo l’antibiotico-resi-
stico-terapeutici in cui, nonostante la beni-     stenza e la prescrizione di antibiotici attra-
gnità e l'autolimitazione della patologia         verso la somministrazione di un questiona-
nelle maggior parte dei casi e la relativa fa-    rio adattato dallo spagnolo alla lingua e alla
cilità nel porre un'accurata diagnosi e nello     cultura italiana (Lopez-Vazquez, 2016,
scegliere la terapia farmacologica e non-far-     Kurotschka, 2020). Contemporaneamente,
macologica si innesca un' inappropriata, nel      si stanno raccogliendo le prescrizioni di an-
senso di eccessiva prescrizione di antibio-       tibiotici dei MMG in termini di quantità, ti-
tici, al punto da portare AIFA ad affermare       pologia farmacologica e variabilità e ciò
che “(...)gran parte dell’utilizzo degli anti-    permetterà di studiare l’associazione tra i ri-
biotici avviene a seguito della prescrizione      sultati del questionario e i comportamenti
di Medici di Medicina Generale (...), pertanto    prescrittivi, utilizzando dati in forma ano-
la Medicina Generale rappresenta il punto         nima. Questa fase permetterà di costruire
focale per il monitoraggio del consumo di         una rappresentazione chiara e reale del fe-
questa classe di farmaci e per l’implementa-      nomeno prescrizione di antibiotici in medi-
zione di iniziative di informazione e forma-      cina generale, cioè sia dei suoi determinanti
zione per migliorare l’appropriatezza pre-        socio-culturali che di sistema, che dei com-
scrittiva” (Osservatorio 2019: 13, 31)            portamenti prescrittivi che ne derivano.
È stato così messo a punto a grandi linee         La richiesta da parte dell’Associazione Ita-
un progetto che andasse a studiare le cause       liana Giovani Medici del co-coordinamento
profonde del problema e le sue dimensioni:        scientifico all’Istituto Superiore di Sanità
il progetto Ampio Spettro, con l’intento di       (ISS) e al Dipartimento di Scienze Mediche
                                                  e Salute Pubblica dell'Università di Cagliari


 52
Volume 20, numero 1



ha lo scopo di stabilire le prime connessioni      Si è così identificata una fase “zero” del
tra il gruppo di ricerca territoriale e le isti-   corso di formazione a distanza (FAD) nella
tuzioni pubbliche dove la ricerca farmaco-         quale veniva data una formazione di base al
epidemiologica e clinica fondano la mission        team “Ampio Spettro” con due obiettivi:
strutturale di questi enti. L’intento è un la-     ● preparare i giovani medici all’attività di-
voro sul campo che possa utilizzare tutti i          dattica di facilitatori di un piccolo gruppi
saperi utili al raggiungimento dell’obiettivo        di discussione in ambiente virtuale.
della ricerca. Altro obiettivo, non seconda-       ● preparare i giovani medici a gestire e col-
rio in questo processo, è quello di diffon-          laborare efficacemente agli eventi forma-
dere una cultura rigorosa della ricerca tra le       tivi nel medio e lungo periodo.
giovani generazioni dei medici di medicina         Si è quindi iniziata la progettazione della
generale.                                          FAD, prevedendo anche una fase di diffu-
                                                   sione, comunicazione e consolidamento: la
STORIA      DEL       PROGETTO:        L’ASSE      diffusione e la cura della comunicazione
FORMATIVO                                          non sono intese come una restituzione fi-
L’altro aspetto, non immediatamente impli-         nale dei risultati ottenuti ma piuttosto come
cito in questo percorso, è stato quello di af-     vero e proprio piano comunicativo e di ad-
fiancare la ricerca con la formazione in           vocacy riguardo al problema della antibio-
modo da connettere questi due mondi.               tico-resistenza che accompagnerà lo svi-
L’obiettivo è il cambiamento delle abitudini       luppo del progetto in tutte le sue fasi. Inol-
prescrittive con un approccio formativo. In        tre, tutti i materiali prodotti nel corso dei
collaborazione con la Società Italiana di Pe-      Workshop della seconda fase verranno dif-
dagogia Medica (SIPEM) si è progettato             fusi negli ambulatori dei MMG, in modo da
questo asse, con due obiettivi: da una parte       consentirne una fruizione da parte dei pa-
costruire un progetto formativo che tenga          zienti. Durante questa fase sarà previsto un
conto delle migliori evidenze disponibili in       monitoraggio dei risultati, da realizzarsi sia
letteratura per essere efficace e, dall’altra,     in forma qualitativa, mediante interviste
creare un gruppo di giovani professionisti         semi-strutturate rivolte sia ai MMG parteci-
medici di medicina generale che apprendes-         panti che ai pazienti, che in forma quantita-
sero i rudimenti della formazione nel pro-         tiva, mediante uno studio di efficacia della
gettare e attuare il percorso formativo            formazione su indicatori forti.
stesso.




                                                                                               53
                                                    Stabilire connessioni: Il progetto Ampio Spettro




Definizione dell'obiettivo formativo e dei        non cambia le abitudini dei medici, la pre-
metodi                                            scrizione è un processo complesso non
Si è scelto di focalizzare la formazione sulla    esclusivamente determinato da fattori clinici
appropriatezza prescrittiva nelle infezioni       (Parisi 2020).
delle alte vie aeree, con l'obiettivo ancillare   La letteratura relativa all’analisi dell’efficacia
di aiutare i medici ad aumentare la capacità      delle azioni formative nel campo del miglio-
di diagnosi differenziale tra COVID-19 e al-      ramento della qualità prescrittiva degli an-
tre infezioni delle vie aeree superiori, mi-      tibiotici riporta una grande varietà di me-
gliorando in tal modo la risposta del si-         todi e strumenti (Coxeter 2015, Roque
stema Italia alla minaccia incombente di un       2014), per cui è difficile avere un riferi-
secondo picco epidemico.                          mento specifico nella progettazione di una
Come fare in modo che il medico - prescriva       azione formativa, ma ci dà alcune informa-
meno, prescriva meglio, prescriva appro-          zioni importanti:
priatamente e possa avere un aiuto con-           1. Sono più efficaci le modalità di forma-
creto nella migliore gestione delle infezioni         zioni blended, ovvero quelle che preve-
delle alte vie respiratorie in epoca COVID-           dano un contemporaneo utilizzo di
19?                                                   eventi interattivi, FAD e reminders per
Si è partiti dalla considerazione che il me-          il medico.
dico prescrittore è solo l’ultima pedina di       2. È fondamentale che la formazione del
una macchina complessa: informatori del               medico non sia disgiunta dall’informa-
farmaco, industrie farmaceutiche, protocolli          zione al paziente mediante materiali in
aziendali, richieste ed aspettative del pa-           sala di aspetto o altre strategie.
ziente e della popolazione.                       3. Un atteggiamento volto ad esplorare
È evidente che il medico non deve essere              attivamente       le   preoccupazioni      ed
l’unico target dell’azione, quindi. “Si deve          aspettative del paziente, necessario per
progettare un’azione che presenti aspetti             rendere condivisa con il paziente la de-
meramente informativi ma anche formativi,             cisione sul miglior percorso clinico da
oltre alla presa in considerazione di aspetti         intraprendere, è una delle tecniche più
organizzativi e di sistema. Dal punto di vista        efficaci    per   aumentare      la   qualità
del miglioramento della qualità si parte da           dell’azione clinica e il grado di soddi-
ciò che è noto e riportato in letteratura fin         sfazione del paziente, oltre ad essere
dagli anni Novanta: l’informazione da sola            eticamente e deontologicamente desi-
                                                      derabile.


 54
Volume 20, numero 1



4. Il partecipante deve essere posto in           sono intervallate, nella formazione, da con-
    ruolo attivo, e gli si deve fornire ade-      sultazioni simulate, ovvero costruite “in la-
    guato feedback e audit (Forsetlung            boratorio” sulla base di consultazioni reali
    2012, Davis 1999)                             provenienti dall’esperienza dei medici con-
Si è proposto quindi un progetto formativo        sulenti e contenenti elementi critici atti a sti-
che abbia questi requisiti di efficacia ed uti-   molare il ragionamento clinico. Il discente è
lizzi gli strumenti che abbiano caratteristi-     così costretto a confrontarsi con una pratica
che di fattibilità nella realtà italiana.         reale e non con una linea guida disincar-
                                                  nata, ed è impegnato a seguire un certo me-
Anche qui la sfida è sempre mettere in con-
                                                  todo di osservazione dei fenomeni.
nessione, in questo caso stabilire una con-
                                                  L’informazione viene data attraverso lezioni
nessione tra formazione e cambiamento, far
                                                  frontali brevi e succinte, corredate da mate-
sì che si possa apprendere e cambiare.
                                                  riali scritti e da quesiti finali che impegnano
                                                  il discente a rievocare i concetti presentati,
Il progetto formativo                             per facilitare così la loro memorizzazione.
La necessità imposta dalla situazione di          La lezione parte solitamente da dalle osser-
COVID-19 è stata quella di utilizzare un for-     vazioni del caso stimolo per poi esporre le
mat a distanza. L’obiettivo di riuscire a coin-   regole generali, ed è quindi maggiormente
volgere un gran numero di colleghi rendeva        fruibile perché connessa direttamente alla
difficile la progettazione di moduli sincroni,    pratica.
si è quindi privilegiata la costruzione di mo-    Infine, è posta particolare cura a evidenziare
duli a distanza asincroni, che avevano un         le aree di maggiore incertezza, attraverso la
triplice obiettivo: favorire la riflessione del   tecnica del dibattito o della tavola rotonda
discente sul proprio lavoro, informare il di-     tra esperti, autorizzando i discenti ad inter-
scente sulle best practice e sulle linee guida    rogare i dubbi ed utilizzare anche le loro
attuali e riconosciute relativamente agli in-     capacità critiche attraverso il buon uso del
terventi medici di fronte ad un problema cli-     metodo clinico.
nico definito nell'area delle infezioni delle     Un discorso a parte meritano le competenze
alte vie respiratorie, ed evidenziare le aree     di gestione della decisione condivisa in an-
in cui l’incertezza è maggiore e insegnare a      tibioticoterapia, che in letteratura risultano
gestirla, affrontarla ed eventualmente ri-        importanti per migliorare l’appropriatezza
durla. Le lezioni ed interviste ad esperti        prescrittiva (Coxeter 2015). Esse sono,
                                                  come è noto, competenze comunicative e


                                                                                                 55
                                                      Stabilire connessioni: Il progetto Ampio Spettro




relazionali difficili da trasmettere: l’intento è   medico di medicina generale dal momento
stato di introdurre i partecipanti all’analisi      in cui si trova davanti ad un caso specifico
delle consultazioni simulate attraverso una         fino alla decisione finale nella consultazione
griglia di osservazione ad hoc, ma anche di         (Figura 1). Si è cercato di costruire l’appren-
mostrare come le decisioni cliniche finali e        dimento partendo da ciò che realmente av-
in particolare la prescrizione di antibiotici       viene sul lavoro: infatti, nella consultazione
venivano     fortemente     influenzate     dalla   tutte le competenze del medico si attuano
buona comunicazione e dall’atteggiamento            e si articolano tra di loro, e una formazione
generale del medico.                                che eserciti i discenti a pensare, a utilizzare
                                                    le conoscenze e a strutturarle all’interno
Descrizione del percorso formativo in FAD
                                                    della consultazione dovrebbe aiutare mag-
La struttura della FAD, quindi, si riferisce e
                                                    giormente i professionisti nel cambiamento
segue la struttura del pensiero clinico del
                                                    della propria pratica (Parisi 2016).




Tavola 3. Mappa della FAD “Ampio Spettro”




 56
Volume 20, numero 1



Si è scelto, pertanto, di focalizzare l’atten-      Il modulo C è incentrato sui rischi e benefici
zione sui quadri di più frequente presenta-         della terapia, il modulo D sulle complicanze,
zione in medicina generale, quadri esem-            le red flags e le ragioni e priorità di invio
plari tra i tanti nell’area delle infezioni delle   allo specialista.
vie aeree superiori: il mal di gola, il raffred-    Il modulo E prende in considerazione le mo-
dore, la rinosinusite e il mal di orecchie. Si      dalità della decisione finale condivisa e la
noti come la trattazione parta considerando         successiva sezione, nel modulo F, ha
la ragione dell’incontro del paziente e non         l’obiettivo di informare il partecipante sui
la diagnosi clinica. Infatti, il discente è invi-   principi metodologici della consultazione
tato a ragionare e apprendere partendo              telefonica, setting clinico che recentemente
dalla ragione dell’incontro per arrivare alla       è diventato cruciale per l’esercizio della me-
diagnosi operativa, escludendo i quadri pa-         dicina di primo livello, fornendo schemi
tologici severi, quantificando probabilistica-      concettuali e procedure utili alla buona con-
mente il rischio di sviluppare complicanze,         duzione della consultazione telefonica.
e infine decidere gestendo l’incertezza, at-        L’ultima sezione, modulo G, prende in
traverso una scelta equilibrata tra rischio e       esame la cornice organizzativa in epoca
beneficio (Parisi 2016).                            COVID-19, partendo dal presupposto che
Nel modulo 0 si è definito tale campo di            non ci può essere buona clinica senza una
azione della FAD attraverso la visione di un        buona organizzazione ambulatoriale: l’or-
caso stimolo e l’invito a iniziare a confron-       ganizzazione non è un supporto morto alla
tarsi con la propria pratica, mostrando an-         clinica, ma è uno strumento flessibile per
che le pratiche virtuose di colleghi.               una buona pratica. Il modulo è pensato per
Nel modulo A si sono invitati i partecipanti        trasmettere quegli strumenti riflessivi utili
a riflettere sulla situazione epidemiologica        ad una riorganizzazione pratica dell’ambu-
delle infezioni virali versus batteriche e il re-   latorio al fine di ridurre la probabilità di tra-
cente problema delle infezioni di COVID-            smissione del contagio dell’infezione da
19.                                                 Sars-CoV-2.
La sezione successiva del corso pone l’at-
tenzione dei partecipanti sul setting tradi-        CONCLUSIONI
zionale, presentando il modulo B, cuore
                                                    Nonostante la mancanza di un dipartimento
della FAD, nel quale si prendono in esame i
                                                    di cure primarie, un gruppo di giovani me-
vari quadri: il ragionamento clinico, la dia-
                                                    dici di MG - di medici in formazione - è riu-
gnosi, la valutazione e la decisione.
                                                    scito a progettare e ha iniziato ad attuare

                                                                                                   57
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una ricerca sui comportamenti prescrittivi         e che possano avvalersi, nella raccolta e
dei MG e ha promosso (con una formazione           nell’analisi dei dati, del contributo metodo-
con caratteristiche corrispondenti a quelle        logico di istituzioni indipendenti che pos-
che in letteratura sono state considerate ef-      sano anche finanziare la ricerca. Il secondo
ficaci, e con particolare riguardo all'efficacia   la scelta di una formazione che non sia ap-
degli aspetti comunicativo-relazionali) il         piattita su una formalizzazione di didattica
cambiamento su un tema di ampio impatto            tradizionale ma sia rivolta al cambiamento
per la sanità italiana, tema di cui si parla ma    e alla costruzione di un professionista ca-
sul quale non sono stati fatti interventi così     pace di riflessione e pensiero indipendente,
su larga scala e lo ha fatto creando connes-       che lavori sempre sulla base di evidenze
sioni con istituzioni.                             contesto specifiche.
La formazione ha tenuto conto delle esi-
genze di informazione dei medici, dell'im-         BIBLIOGRAFIA
portante parte che ha nell'apprendimento la        Coxeter P. et al. (2015). Interventions to fa-
riflessione sulla propria pratica, e infine ha       cilitate shared decision making to ad-
favorito l'identificazione delle aree di incer-      dress antibiotic use for acute respiratory
tezza nelle decisioni inerenti i quadri trat-        infections in primary care. Hoffmann TC,
tati, richiamando l'importanza del ragiona-          ed. Cochrane database Syst Rev.;11(11):
mento clinico non tanto come pensiero teo-           CD010907.
rico e staccato dalla realtà del lavoro, ma        Davis D, O’brien MA, Freemantle N, Wolf
come parte del lavoro del medico nella con-          FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A.
sultazione, che tiene conto delle specificità        (1999). Impact of formal continuing
del paziente e del contesto.                         medical     education:     Do    conferences,
Un progetto no profit come questo ci si au-          workshops, rounds, and other traditional
gura possa produrre quelle evidenze conte-           continuing education activities change
sto specifiche necessarie “per fungere da            physician behavior or health care out-
ponte, da una parte, tra le evidenze speri-          comes? JAMA, 282(9):867–874.
mentali e la pratica clinica quotidiana e,
                                                   Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A,
dall’altra, tra passato e futuro della medi-
                                                     Jamtvedt G, O’Brien MA, Wolf FM, Davis
cina generale” (Parisi 2020)
                                                     D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. (2012).
Di pregio in questo progetto due aspetti: il
                                                     Continuing     education      meetings     and
primo è l’individuazione dei problemi sul
campo da parte dei professionisti coinvolti


 58
Volume 20, numero 1



   workshops: effects on professional prac-       Lopez-Vazquez, P., Vazquez-Lago, J.M.,
   tice and health care outcomes (Review).           Gonzalez-Gonzalez, C., Pineiro-Lamas,
   The Cochrane Library, Issue 11.                   M., Lopez-Duran, A., Herdeiro, M.T.,
                                                     Figueiras, A., and Group, G. (2016). De-
Hajjaj FM, Salek MS, Basra MK, Finlay AY.
                                                     velopment     and     validation    of   the
   (2010). Non-clinical influences on clinical
                                                     knowledge and attitudes regarding anti-
   decision-making: a major challenge to
                                                     biotics and resistance (KAAR-11) ques-
   evidence-based practice. J R Soc Med.
                                                     tionnaire for primary care physicians. J
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                                                                                                59
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