10.14601/TUTOR-20590
Background. The Intensive Care Unit is a clinical setting with high technical and complex care and with high emotional impact for operators. The emotional aspects could affect the clinical practice and the learning of the students during their internship. A group of 2nd-year nursing student have been assigned to the intensive care unit, although they didn’t previously attend an intensive care course. The goal of this paper is the description of the emotional impact as experienced by students and its influence on students learning. Methodology. It was adopted a qualitative methodology within a phenomenological hermeneutic speculative approach. The authors used some tools such as reflective journals and debriefings. All collected data were transcribed, analyzed and later processed on ATLAS.ti. Results. Content analysis allowed us to highlight that the student initial reaction in front of the critically ill patient and in front of the complex clinical environment was characterized by feelings of fear and discomfort, and the knowledge gap seemed unbridgeable. Subsequently, due to the availability and support of clinical mentors, most of the students adopted a self-directed learning style to fill that gap, perceiving a personal and professional growth with an increase of satisfaction and self-efficacy feelings. Conclusions. Intensive care proved to be an effective learning clinical environment, but further studies are needed to determine both personality characteristics, allowing a student to successfully deal with complex and stressful environments, and relational and teaching skills that distinguish the most effective clinical mentors in such complex clinical environments.
application/pdf
1971-8551
4807
1
en
Marina Bottacin
Tutor
Learning Metacognitive Dimension
Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa: indagine qualitativa degli aspetti metacognitivi dell’apprendimento in una esperienza di assegnazione precoce in unità operative complesse
Text.Serial.Journal
https://ojs.unito.it/index.php/tutor
17
2017-04-28
2019-07-30
2017-04-28
5-20
1
Marina Bottacin
2017/04/28
10.14601/TUTOR-20590
5
1971-8551
1
Learning Metacognitive Dimension
20
Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa: indagine qualitativa degli aspetti metacognitivi dell’apprendimento in una esperienza di assegnazione precoce in unità operative complesse
https://ojs.unito.it/index.php/tutor/article/download/4807/4390
17
tutor                                                                                                          Vol. 17, N. 1, 2017: 5-20
                                                                                                            DOI: 10.14601/Tutor-20590



           Studenti di infermieristica,
           tirocinio clinico in rianimazione
           e medicina narrativa: indagine
           qualitativa degli aspetti
           metacognitivi dell’apprendimento
           in una esperienza di assegnazione
           precoce in unità operative
           complesse
                   Carlo Alberto Camuccio1, Natascia Bobbo2, Ines Opportuni3, Marina Bottacin4
                   1
                     Tutor didattico. Corso di laurea in Infermieristica – Sede di Venezia/Mestre, Università degli studi di Padova C\O Ulss
                   3 Serenissima. E-mail: alberto.camuccio@unipd.it
                   2
                     Ricercatore confermato SSD M-PED/01. Dipartimento FISPPA (Filosofia, Sociologia, Pedagogia e Psicologia Applicata),
                   Università degli studi di Padova. E-mail: natascia.bobbo@unipd.it
                   3
                     Tutor didattico. Corso di laurea in Infermieristica – Sede di Venezia/Mestre, Università degli studi di Padova C\O Ulss
                   3 Serenissima. E-mail: ines.opportuni@aulss3.veneto.it
                   4
                     Tutor didattico. Corso di laurea in Infermieristica – Sede di Venezia/Mestre, Università degli studi di Padova C\O Ulss
                   3 Serenissima. E-mail: marina.bottacin@aulss3.veneto.it

        ABSTRACT
        Background. The Intensive Care Unit is a clinical setting with high technical and complex care and with high
        emotional impact for operators. The emotional aspects could affect the clinical practice and the learning
        of the students during their internship. A group of 2nd-year nursing student have been assigned to the in-
        tensive care unit, although they didn’t previously attend an intensive care course. The goal of this paper is
        the description of the emotional impact as experienced by students and its influence on students learning.
        Methodology. It was adopted a qualitative methodology within a phenomenological hermeneutic speculative
        approach. The authors used some tools such as reflective journals and debriefings. All collected data were
        transcribed, analyzed and later processed on ATLAS.ti.
        Results. Content analysis allowed us to highlight that the student initial reaction in front of the critically ill pa-
        tient and in front of the complex clinical environment was characterized by feelings of fear and discomfort,
        and the knowledge gap seemed unbridgeable. Subsequently, due to the availability and support of clinical
        mentors, most of the students adopted a self-directed learning style to fill that gap, perceiving a personal
        and professional growth with an increase of satisfaction and self-efficacy feelings.




                                                                                                                                       5
           © Firenze University Press       ISSN (print) 1971-7296
           http://www.fupress.com/tutor    ISSN (online) 1971-8551
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017

                   Conclusions. Intensive care proved to be an effective learning clinical environment, but further studies are
Lavori originali




                   needed to determine both personality characteristics, allowing a student to successfully deal with complex
                   and stressful environments, and relational and teaching skills that distinguish the most effective clinical men-
                   tors in such complex clinical environments.

                   Key-words: Nursing education, Apprenticeship, Intensive care, Narrative Based Medicine, Learning Meta-
                   cognitive Dimension, Clinical mentors.

                   RIASSUNTO
                   Premessa. La terapia intensiva è un contesto clinico ad alta complessità tecnico-assistenziale e ad alto im-
                   patto emotivo per gli operatori. Aspetti emotivi che possono andare ad influenzare la pratica clinica e l’ap-
                   prendimento degli studenti in tirocinio. Sono stati assegnati in tirocinio in rianimazione/terapia intensiva un
                   gruppo di studenti di infermieristica al del 2° anno di corso, che non avevano frequentato precedentemente
                   lezioni di terapia intensiva. L’obiettivo del presente lavoro è la descrizione della qualità dell’impatto emotivo
                   vissuto dagli studenti e la sua influenza sul piano dell’apprendimento.
                   Materiali e Metodi. È stata adottata una metodologia di tipo qualitativo all’interno di un approccio speculativo
                   di tipo fenomenologico ermeneutico. Sono stati utilizzati alcuni strumenti come diari di bordo e debriefing.
                   Tutto il materiale raccolto è stato trascritto, analizzato e successivamente elaborato in ATLAS.ti.
                   Risultati. L’analisi dei contenuti ha permesso di evidenziare che la reazione iniziale degli studenti di fronte alla
                   criticità dei paziente e alla complessità dell’ambiente clinico è stata contraddistinta da sentimenti di paura e
                   disagio, ed il gap di conoscenze sembrava incolmabile. Successivamente, grazie alla disponibilità e al suppor-
                   to dei tutor clinici, la maggior parte degli studenti ha adottato uno stile di apprendimento auto diretto per
                   colmare questo gap, e ha percepito una crescita personale e professionale con un incremento dei sentimenti
                   di soddisfazione e di autoefficacia.
                   Conclusioni. La terapia intensiva si è dimostrato un ambiente clinico efficace per l’apprendimento, ma sono
                   necessari ulteriori studi per individuare sia le caratteristiche di personalità che consentono ad uno studente
                   di affrontare con successo ambienti complessi e stressogeni, sia le competenze relazionali e didattiche che
                   contraddistinguono i tutor clinici più efficaci in tali ambienti clinici complessi.

                   Parole chiave: Educazione infermieristica, Tirocinio, Rianimazione, Medicina narrativa, Aspetti metacogni-
                   tivi dell’apprendimento, Tutor clinico.


                   Premessa                                                    di contesti. Come è noto, una Unità Operativa di
                   Nel presente contributo si descrivono i risultati di        terapia intensiva o rianimazione, infatti, presenta
                   uno studio qualitativo osservazionale relativo ad           caratteri di alta complessità, sia per quanto con-
                   un’esperienza di tirocinio che ha visto l’assegna-          cerne le procedure che ivi debbono essere attua-
                   zione di un gruppo di studenti del secondo anno             te, sia per la tipologia di pazienti presenti [1]. Gli
                   del corso di laurea triennale di infermieristica ad         studenti del secondo anno, come i soggetti del
                   un reparto di terapia intensiva/rianimazione. Fatto         nostro studio, accedono al tirocinio del secondo
                   questo non inedito, ma certo inusuale: general-             anno con un background (quello del primo anno)
                   mente, infatti, sono assegnati ai reparti di riani-         di esperienza realizzata secondo un approccio ru-
                   mazione gli studenti frequentanti il terzo anno di          les-driven, solitamente in reparti dell’area medica
                   corso che, come tali, hanno già seguito insegna-            generale a bassa valenza tecnologica e, per lo più,
                   menti di area critica e sono provvisti di un bagaglio       gli obiettivi assistenziali che sono assegnati loro
                   teorico di conoscenze ed abilità maggiormente               sono focalizzati su pazienti a moderata comples-
                   congruenti alle richieste specifiche di questo tipo         sità clinica.



                     6
                                     Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa



Tradizionalmente dopo le lezioni in aula, segue il ti-        mento significativo. Questo principalmente perché
rocinio formativo [2.3.4]; nel nostro corso di laurea         pur esponendoli ad un ambiente per il quale non
le assegnazioni nei diversi contesti clinici rispettano       erano specificatamente preparati da un punto di vi-
una progressione che vede generalmente preferi-               sta delle competenze teoriche, assistenziali e clini-
re le medicine o reparti con assistenza di base per           che, tuttavia esso avrebbe potuto stimolare la loro
gli studenti del primo anno, le chirurgie o medicine          motivazione ad apprendere: infatti, secondo alcuni
specialistiche per gli studenti del secondo e, infine,        autori dover affrontare un’esperienza per la quale
le rianimazioni/terapie intensive e il territorio per         non ci si sente preparati rappresenta uno dei fattori
gli studenti del terzo. In questo stesso ordinamen-           maggiormente motivanti per la ricerca autonoma
to, mediamente il tirocinio nella singola area dura           di conoscenze ed abilità utili ad un suo positivo su-
3-4 settimane. In altri corsi di laurea la frequenza          peramento [13.14], con una positiva ricaduta anche
in area intensiva è anticipata al secondo o anche             in termini di maturazione emotiva e rinforzo del
al primo anno pur mantenendo le lezioni teoriche              senso di autoefficacia [15].
di area critica al 3° anno. Spesso, in questo caso            Tuttavia si era consapevoli che l’impatto con una
si tratta di un tirocinio breve e orientato quasi             realtà che presentasse richieste eccessive rispet-
esclusivamente all’apprendimento esperienziale di             to alle reali capacità dei soggetti, avrebbe potuto
procedure assistenziali specifiche (ad esempio, ge-           sortire effetti potenzialmente traumatici, perché il
stione della cannula tracheostomica, o l’igiene in            sentimento di inadeguatezza ed insicurezza avrebbe
pazienti complessi).                                          potuto minare alla base il senso di autoefficacia de-
L’inserimento di studenti del secondo anno in area            gli studenti, inibendo ogni loro tentativo di reazione
critica non è molto diffuso, anche se alcuni auto-            positiva e propositiva [15.16].
ri infermieristici lo raccomandano fortemente an-             La rianimazione/terapia intensiva, come è noto,
che durante le prime fasi della formazione clinica            infatti è un ambiente altamente tecnologico che
[5.6.7.8]. La letteratura è ancora scarna per poter           richiede un‘assistenza complessa, con alti livelli di
trarre delle conclusioni sull’efficacia educativa di tali     competenza [1]. Rappresenta un‘unità operativa
esperienze.                                                   dove il paziente, spesso intubato e in stato di coma,
Il tirocinio formativo serve agli studenti di infermie-       è in una condizione critica che pone la sua stessa
ristica per colmare il gap da loro percepito tra le           esistenza in bilico tra la vita e la morte [17.18]. Ciò
conoscenze dichiarative e procedurali che il corso            richiede la messa in atto di tutta una serie di azioni
formale di studi offre nella didattica d’aula, e la pos-      di ordine assistenziale e terapeutico che debbono
sibilità stessa di mettere in gioco tali conoscenze           essere svolte con particolare perizia e competenza,
sulla base delle richieste dei reali contesti clinici:        proprio perché trattasi di pazienti con funzioni vita-
in pratica il tirocinio serve agli studenti per rag-          li instabili. Lo stato di incoscienza o i presidi per la
giungere un più adeguato livello di expertise [9.10],         respirazione assistita che li caratterizzano rendono
verificando tra l’altro la profondità e stabilità della       difficile e complessa la comunicazione [19.20.21.22],
propria motivazione professionale [11.12]                     i loro corpi sono soventi invasi di presidi medico-te-
Nel nostro studio l’assegnazione inusuale scaturiva           rapeutici capaci di alterare o deformare l’immagine
di necessità da una serie di limiti logistici (il principa-   stessa di un corpo umano. La nudità, necessaria a
le era la carenza di sedi di tirocinio per il 2° anno):       limitare i tempi di intervento in caso di crisi, au-
di fronte a questa evidenza i docenti di infermieri-          menta l’alienazione di questi corpi che sembrano
stica ed i tutor didattici del corso di laurea hanno          trasformarsi in materia senza vissuto. Le frequenti
esaminato la possibilità di mandare in tirocinio gli          condizioni di emergenza, che richiedono interventi
studenti del secondo anno in terapia intensiva. Tale          adeguati e coerenti, provocano uno stato di allerta
scelta era supportata, nelle intenzioni di chi scrive,        continuo, che per esser gestito richiede equilibrio
dall’idea di offrire agli studenti un‘esperienza che,         emotivo e autocontrollo [23.24]. L’ambiente stesso,
se opportunamente predisposta, avrebbe potuto                 molto diverso per caratteristiche ed organizzazio-
costituire per i ragazzi un’occasione di apprendi-            ne da qualsiasi altro reparto, può divenire oggetto



                                                                                                                   7
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017

                   di ansia per coloro che non vi siano abituati [25.26].    tamente dal paradigma della Narrative Based Medi-
Lavori originali




                   Tutti elementi questi ultimi che avrebbero potuto         cine [35.36], all’interno di un approccio speculativo
                   indurre nei giovani studenti reazioni emotive inten-      di tipo fenomenologico ermeneutico [37.38.39.40].
                   se [27].                                                  Concretamente sono stati utilizzati alcuni stru-
                   Di conseguenza, gli obiettivi assistenziali ed educa-     menti tipici della ricerca qualitativa e narrativa
                   tivi che sarebbero stati assegnati al gruppo di sog-      [41.42.43.44]: nello specifico diari di bordo e Fo-
                   getti del nostro studio, di per sé già complessi ma       cus Group (i.e. briefing) [45]. Secondo il paradigma
                   coerenti a quelli del loro anno di corso, in questo       adottato, i dati raccolti (pagine di diario e racconti
                   caso sarebbero stati resi maggiormente difficili dal-     degli studenti) ci avrebbero consentito di accede-
                   la presenza di un contesto clinico caratterizzato         re ad una lettura e successiva interpretazione delle
                   da pazienti ad alta complessità clinico-assistenzia-      espressioni verbali emerse dagli studenti ed, insie-
                   le, all’interno di un contesto assistenziale ad alta      me, al mondo soggettivo che descrivono [46]. Tale
                   valenza tecnologica e ad elevato impatto emotivo          scelta appariva coerente alla nostra intenzione di
                   [28.29]. L’esperienza appariva quindi non priva di        andare oltre la descrizione oggettiva dell’esperienza
                   criticità per quanto concerneva le possibili reazio-      stessa per giungere alla comprensione del signifi-
                   ni psicologiche degli studenti e quindi richiedeva        cato che l’esperienza avrebbe assunto per gli stu-
                   necessariamente un monitoraggio specifico, che si         denti coinvolti. Infatti, come è noto, l’oggetto dello
                   è scelto di realizzare attraverso l’utilizzo di alcuni    sguardo fenomenologico non è l’esperienza in sé
                   strumenti di tipo narrativo [ 26.30.31.32].               ma l’esperienza vissuta da un soggetto in un preciso
                   L’obiettivo di ricerca del presente studio si è quin-     istante della sua vita e il significato personale che
                   di focalizzato sulla descrizione della qualità dell’im-   essa viene ad assumere per lui e per la sua storia
                   patto vissuto dagli studenti coinvolti sul piano delle    di vita [47].
                   emozioni, nonché la qualità delle azioni e reazioni       L’approccio narrativo individua nelle narrazioni
                   metacognitive che tale impatto avrebbe indotto ne-        prodotte dagli individui uno strumento mediante
                   gli studenti sul piano degli apprendimenti autodiretti.   il quale il soggetto può trasformare in racconto la
                   In pratica, si voleva indagare l’influenza che l’espe-    sua esperienza vissuta, rendendola per questo vi-
                   rienza avrebbe avuto sui soggetti in termini di re-       sibile, ascoltabile e conoscibile e quindi analizzabi-
                   azioni psicologiche e comportamentali: in primo           le in modo scientifico da altri [48.49], sulla base di
                   luogo inerenti la gestione delle loro emozioni, ed        un‘identità strutturale che avvicina l’azione al testo
                   in secondo luogo inerenti la ricerca ed adozione di       [39]: nell’intreccio all’identità reale, percepita con-
                   nuove strategie di apprendimento utili ad esprime-        cretamente, viene a sostituirsi un‘identità narrati-
                   re un adattamento efficace e soddisfacente alle ri-       va, frutto dell’intersezione tra la realtà concreta e
                   chieste dell’ambiente.                                    fattuale e il ricordo, memoria deformante in senso
                   Preme sottolineare come questa esperienza di tiro-        interpretativo dei fatti [40]. In questo senso l’identi-
                   cinio avesse, logicamente, quale obiettivo didattico      tà narrativa può essere più significativa di quella re-
                   prioritario la stimolazione di uno specifico appren-      ale, perché in grado di esprimere la vera esperienza
                   dimento sul piano clinico assistenziale all’interno di    così come è stata vissuta dal soggetto [50.51].
                   un ambiente complesso ed emotivamente difficile:
                   di fatto essa ha avuto alcuni risultati di apprendi-
                   mento clinico apprezzabili ma che, tuttavia, non          Campione
                   vengono presentati in questo contributo, in quanto        Sono stati selezionati un gruppo di studenti appar-
                   non rispondenti al nostro quesito di ricerca. [33.34].    tenenti al secondo anno di corso. La selezione è
                                                                             avvenuta tenendo conto di alcuni criteri di inclusio-
                                                                             ne/esclusione: i criteri di inclusione erano buoni ri-
                   MATERIALI E METODI                                        sultati di apprendimento, motivazione alla ricerca e
                   Il presente studio è stato realizzato con l’impiego di    all’autoapprendimento ed infine equilibrio emotivo.
                   una metodologia di tipo qualitativo, mutuata diret-       La selezione è stata realizzata basandosi, in primis,



                     8
                                   Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa



su quanto riportato nelle singole schede di valuta-         secondo un protocollo semi-strutturato che ri-
zione e osservazione compilate negli anni prece-            prendeva in parte la struttura stessa della consegna
denti dai tutor clinici. Successivamente coloro che         definita nei diari (quattro tipi esperienza descritti
risultavano includibili nello studio erano convoca-         secondo le tre dimensioni che ne definiscono una
ti per un colloquio tenuto dai tutor didattici che          percezione vissuta personalmente [52).
avevano seguito lo studente fin dal primo anno di
corso.
In questi stessi colloqui ai soggetti selezionati è sta-    Setting
to spiegato preventivamente il progetto ed è stato          Il tirocinio si è svolto presso la UO di Anestesia/ri-
chiesto il consenso. Il progetto ha avuto l’approva-        animazione dell’ospedale civile SS Giovanni e Paolo
zione del Coordinatore del Corso di Laurea, della           di Venezia che ha 8 posti letto. Questa reparto si
Direzione Sanitaria e delle Professioni Sanitarie.          caratterizza per essere una rianimazione di natura
Tutto il personale infermieristico del reparto di ria-      prevalentemente medica e post chirurgica. Sono
nimazione, luogo dell’assegnazione, è stato informa-        poco frequenti pazienti politraumatizzati, cardio
to del progetto attraverso un incontro preliminare          chirurgici o neurochirurgici. L’indagine ha avuto luo-
nel quale si sono esplicitati i livelli di competenza       go in 3 periodi di tirocinio di 5-6 settimane ognuno
clinica, assistenziale e teorica posseduta dai ragazzi,     da gennaio a giugno 2012.Gli stessi tutor didattici,
nonché gli obiettivi del tirocinio del secondo anno,        durante il periodo di tirocinio, visitavano gli studen-
così come derivanti dall’ordinamento didattico.             ti in reparto in media una volta alla settimana.
I soggetti coinvolti in questa esperienza di tirocinio
sono stati in tutto 16, 8 maschi e 8 femmine, tutti
appartenenti al secondo anno di corso. Nessuno di           Trattamento e fase di analisi dei dati
loro aveva mai avuto esperienze in ambienti di area         Tutto il materiale raccolto (diari e dialoghi dei brie-
critica.                                                    fing registrati previo consenso degli studenti) è
                                                            stato trascritto verbatim ed introdotto in ATLAS.
                                                            ti (Scientific Software Development GmbH, Berlin,
Strumenti utilizzanti per lo studio                         Germany), un programma informatico sviluppa-
Agli studenti è stato chiesto di compilare durante          to per aiutare il processo di codifica nella ricerca
la prima settimana di tirocinio quattro schede, che         qualitativa.
chiameremo diari di bordo (o narrativi): si tratta          La fase preliminare all’attività di codifica si è realiz-
di strumenti testuali, costituiti da tre domande che        zata seguendo un approccio deduttivo [53], sono
chiedevano allo studente di raccontare:                     state definite infatti, prima di ogni altra azione, le
• un‘esperienza vissuta in quattro ambiti definiti          categorie di codifica: in questo caso le esperienze
    (impatto con l’ambiente; impatto con il paziente;       concretamente vissute e raccontate o descritte da-
    relazione con il personale; procedure apprese);         gli studenti, le reazioni a tali esperienze dal punto di
• le emozioni che tali esperienze avevano suscitato;        vista emotivo e le azioni concrete derivanti da tali
• la reazione concreta che essi avevano espresso            emozioni, sentimenti o considerazioni.
    di fronte all’esperienza stessa.                        Sulla base di queste categorie è stata creata una ma-
In pratica domande che conducevano gli studenti a           trice di analisi e codifica, attraverso la strutturazio-
descrivere le loro esperienze vissute secondo una           ne di una griglia nella quale venivano ad incrociarsi
modalità coerente al paradigma di ricerca scelto            rispettivamente le unità di analisi con le tre catego-
per la nostra indagine [39.52]. A distanza di due           rie scelte (che da questo momento in poi chiamere-
settimane dalla conclusione dei tirocini, gli studenti      mo families per coerenza con il software utilizzato).
sono stati convocati per piccoli gruppi (4-5 parte-         Si trattava a quel punto di leggere con attenzione
cipanti per gruppo) per un briefing sull’esperienza         tutte le trascrizioni e di codificare i dati in accordo
realizzata, condotto a partire dagli stimoli derivanti      con la matrice definita. Due ricercatori fra gli autori
dalla lettura dei diari ad opera dei tutor didattici,       (BN e CCA) hanno proceduto insieme alla realizza-



                                                                                                                 9
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017

                   zione delle codifiche. Contemporaneamente un ri-          contestuale, un bisogno di relazione e di comuni-
Lavori originali




                   cercatore indipendente non legato quindi al gruppo        cazione esacerbato dalla condizione critica in cui si
                   di ricerca, svolgeva sullo stesso materiale la stessa     trovavano. Il tutto in un contesto complesso, nel
                   operazione di codifica. Le risultanti 2 versioni (rea-    quale diveniva difficile orientarsi. Questo ha provo-
                   lizzate quindi su due distinti file o unità ermeneuti-    cato all’inizio dell’esperienza, come risulta dai diari,
                   che) sono state fuse in un’unica Unità Ermeneutica        negli studenti sentimenti di paura e disagio, ma an-
                   (Atlast.it function: Merge HU).                           che di tenerezza, scatenando dubbi e perplessità sui
                   Il passaggio successivo ha visto i tre ricercatori        livelli di coinvolgimento auspicabili.
                   procedere in sezioni comuni ad un confronto -se-
                   condo una modalità coerente all’”art of texting” ga-      “appena entrato nella U.O. mi sembrava di non capire
                   dameriano [ 39.48.54], finalizzato alla creazione di      nulla e che mai avrei capito qualcosa, che sarebbe stato
                   alcuni networks che consentissero di mostrare le          tutto difficile, che non avrei mai raggiunto i mei obiettivi.
                   relazioni deducibili tra i codes alla luce dei quattro    Ero perso, mi definirei un pesce fuor d’acqua ...”.
                   ambiti di interesse: accoglienza, ambiente, paziente      “capisci quanto sei piccolo a questo mondo, vedere per-
                   e procedure.                                              sone in certe condizioni ti fa riflettere molto…”
                                                                             “sensazione claustrofobica, impossibile vedere la luce del
                                                                             sole e il cielo, tutto è chiuso, tutto è in acciaio e di colore
                   RISULTATI                                                 scuro. Mi sembrava di stare dentro ad un grande orga-
                   L’analisi delle trascrizioni dei contenuti dei diari e    nismo, mi sentivo un elemento estraneo, un corpo estra-
                   dei briefing ha permesso di individuare 115 codes,        neo. Ho provato paura, mi tremavano le mani, avevo
                   inscrivibili nei quattro elementi coerentemente alle      voglia di fuggire, il mio istinto mi diceva di scappare…”
                   consegne date agli studenti:                              “…subito dopo siamo stati catapultati in modo cruento
                   • impatto con l’ambiente (33 codes);                      trai pazienti, senza alcuna introduzione…”
                   • impatto con il paziente (27 codes);                     “Purtroppo la maggior parte dei pazienti in rianima-
                   • relazione con il personale (27 codes);                  zione per la loro condizione critica o per la presenza
                   • procedure apprese (28 codes).                           del tubo sono impossibilitati o non hanno la capacità
                                                                             di parlare, di farci capire cosa non va o di cosa hanno
                   Il software Atlas.ti permette di individuare legami       bisogno…troppi cavi, collegamenti…”
                   (links) tra i codes individuati e questo ci consente       “la situazione era difficile e imbarazzante, si esprimeva
                   di porre in relazione tutti gli aspetti riscontrati. In   con versi ma io continuavo a non capire. A quel punto
                   particolare si sono evidenziati alcuni legami signi-      mi sentivo incapace perché non riuscivo a dare l’aiuto
                   ficativi in ordine a due tipologie di esperienze che      che occorreva…”
                   appaiono particolarmente influenti sui vissuti dei
                   soggetti coinvolti. Nello specifico:                      In questi casi gli studenti raccontano di essersi
                   • esperienze di comunicazione e relazione con il          spesso affidati ai tutor che diventavano ai loro occhi
                       paziente e di impatto psicologico emotivo (Fig.       modelli di riferimento. Dall’analisi dei briefing (fig.
                       2 e Fig. 3).                                          2, 3) appare evidente come qualora i professionisti
                   • esperienze di procedure tecnico-assistenziali           si siano dimostrati competenti, sensibili e accurati
                       e di influenza dell’impatto psicologico emotivo       anche nel gestire l’aspetto relazionale dell’assisten-
                       sugli apprendimenti (Fig.1).                          za, gli studenti abbiano provato sentimenti di ammi-
                                                                             razione e sorpresa; sentimenti che li hanno suppor-
                                                                             tati nell’imitare i loro tutor.
                   Esperienze di comunicazione e relazione
                   con il paziente                                           “…grazie anche all’aiuto del personale infermieristico e
                   Dalle Figure 1 e 2 è possibile notare come gli stu-       all’acquisizione di una maggior sicurezza sono riuscita
                   denti si siano dovuti confrontare con pazienti ca-        a trovare dei metodi “alternativi” per comunicare con i
                   ratterizzati da una intensa richiesta di assistenza e,    pazienti...”



                     10
                                    Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa




Figura 1. Codes’ links: influenza dell’impatto emotivo sugli apprendimenti.


“…ho cercato di imparare e apprendere più possibile          Quando sono riuscita a scoprirlo ho avuto un forte senso
dal personale. Ho rubato qualsiasi tipo di modo, gesto,      di soddisfazione…”
parola che mi sembrava più adatta e giusta…”
                                                             L’analisi dei dati raccolti ci consente di afferma-
Questi stessi studenti sembrano dunque aver tro-             re che alcuni tra i soggetti coinvolti nello studio,
vato una strategia di apprendimento personale,               hanno trovato il modo (scegliendo o escogitando
orientata a trovare (anche in modo originale -ru-            modalità personali di apprendimento -imitazione,
bare-) modalità adeguate di comunicazione con                modellamento, prove ed errori) di sperimentarsi in
il paziente. Ciò ha consentito loro di imparare il           una assistenza globale, focalizzata in questo caso sui
modo corretto di esprimere empatia e confor-                 bisogni di ascolto. Esperienza questa che per alcuni
to con esiti di crescita personale e soddisfazione           poteva risultare inedita (non avendola vissuta nei
(Fig. 2).                                                    tirocini precedenti) e che qui era stata favorita pro-
                                                             babilmente dal basso rapporto infermieri – pazienti
“[la paziente] aveva scritto delle poesie e la signora le    presente nelle rianimazioni.
sapeva a memoria e io leggevo, dicevamo una parola a         Traspare, tuttavia soprattutto dai diari, scritti nella
testa. Ero felice perché la vedevo contenta.”.               prima settimana di tirocinio, un ulteriore risultato: al-
“… [all’inizio mi sono] sentita impotente e demoraliz-       cuni studenti riportano di aver osservato negli infer-
zata nel non riuscire a capire di cosa avesse bisogno.       mieri o nei medici comportamenti che essi leggono



                                                                                                                  11
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017
Lavori originali




                   Figura 2. Codes’ links: impatto psicologico-emotivo alla realtà di tirocinio (reazioni lineari).


                   come indifferenti o poco compassionevoli nei con-              “…in questa situazione mi sono trovata un a disagio
                   fronti dei pazienti (es. contenzione, mancata sedazio-         perché non mi sono mai trovata nelle condizioni di dover
                   ne) e che ai loro occhi sembrano aumentare l’aliena-           tenere bloccata una paziente legandola alla spondina…”
                   zione della persona ricoverata in quei contesti (Fig. 2).
                                                                                  A tali sentimenti segue, per alcuni, l’adattamento
                   “Dopo una settimana di tirocinio in rianimazione sono          passivo alle richieste dei tutor, per paura della va-
                   venuta a contatto con un paziente tenuto completamen-          lutazione e l’attivazione di meccanismi psicologici
                   te in vita da macchinari e strumenti. Questa persona           difensivi e di distacco (Fig. 2).
                   aveva 92 anni e l’unica cosa che faceva era soffrire…”
                   “…devono proprio rimanere tutti legati anche se non            “…di fatto non ho fatto nulla, non posso permettermi di
                   sembra necessario (polsi)? ...”                                dire la mia appena arrivato…”
                                                                                  “…la situazione era tale per cui non mi sono permessa
                   In questi casi l’emozione più frequente che essi               di creare ulteriore tensione…”
                   segnalano nei diari è la rabbia, lo sconforto,                 “…vorrei dire che una prossima volta cercherei di affe-
                   l’impotenza.                                                   zionarmi di meno…”

                   “…mi sono sentita a impotente…”                                Dai briefing fatti dopo l’esperienza di tirocinio, in-
                   “…perplessità, sconforto…”                                     vece emerge (Fig. 2), più chiaro che nei diari, come




                     12
                                    Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa




Figura 3. Codes’ links: impatto psicologico-emotivo alla realtà di tirocinio (reazioni complesse).


in realtà questa prima reazione difensiva venga               riscontro di autoefficacia, con risvolti di soddisfa-
successivamente superata: alcuni studenti infatti             zione (Fig. 2).
attraverso passaggi di tipo metacognitivo giungono
a modificare il proprio atteggiamento perché, non             “…durante il giro visite ho cercato di capire dall’esa-
sentendosi a proprio agio nell’adozione di compor-            me neurologico svolto dal medico se e come il paziente
tamenti difensivi o di adattamento passivo, scelgo-           reagisse agli stimoli. Di conseguenza -pensavo- saprò
no di incanalare la rabbia e la confusione in una ul-         come regolarmi cercando sempre di misurare le parole
teriore richiesta di confronto con il tutor. Questo           in presenza del paziente…”
al fine di comprendere ciò di cui non capivano la             “…durante le procedure di igiene ho chiesto se fos-
ragione d’essere (come la contenzione).                       se possibile slegare il paziente quando ciò sembri
Altri studenti, invece, raccontano di aver cercato            ragionevole…”
in autonomia modalità di gestione della relazione,            “…Sono riuscita inoltre a scoprire che la maggior par-
della comunicazione con il paziente distaccandosi             te delle volte i pazienti avevano solamente bisogno di
da un modello (quello del tutor clinico) che non              conforto, erano spaventati per il rumore dei monitor e
condividevano. In entrambe i casi gli studenti af-            delle pompe e semplicemente spiegando il problema si
fermano di avere avuto da tali scelte, derivanti da           tranquillizzavano, o volevano scambiare due parole per
processi riflessione metacognitiva e di ricerca au-           interrompere la monotonia della giornata e per distrarsi
tonoma, risultati positivi e di aver quindi avuto un          dalla loro condizione, o volevano solamente dei chiari-




                                                                                                                  13
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017

                   menti sull’uso di tutti quei tubi e cavi attaccati al loro   te e dalla fiducia dei tutor clinici, gli studenti raccon-
Lavori originali




                   corpo…”                                                      tano di essere riusciti ad ammettere apertamente
                                                                                le loro lacune e di conseguenza di essersi sentiti
                                                                                motivati a studiare, ad approfondire e quindi a con-
                   Esperienze di apprendimento di                               frontarsi nuovamente con il tutor o fra studenti
                   procedure tecnico-assistenziali specifiche                   (Fig. 1). Dal punto di vista metacognitivo quindi gli
                   Dalla analisi dei dati è stato possibile notare un‘evo-      studenti sono giunti alla consapevolezza (in modo
                   luzione delle percezioni e dei vissuti degli studenti,       più o meno eterodiretto) della necessità di chiede-
                   con cambiamenti significativi dei termini usati e del-       re, informarsi, cercare oltre ciò che viene fornito
                   le descrizioni riportate nei diari riflessivi rispetto ai    dai propri referenti didattici, per colmare le loro
                   dialoghi registrati durante i briefing.                      lacune che in quel contesto emergevano evidenti ai
                   Nei diari traspare (Fig. 1), rilevante e frequente,          loro occhi. Il risultato, in questo caso, è una crescita
                   la preoccupazione degli studenti per il gap per-             in termini professionali percepita nettamente dagli
                   cepito tra le conoscenze possedute e le richieste            studenti con risvolti di soddisfazione:
                   dell’ambiente.
                                                                                “All’inizio ero spaventata e pensavo quanto tempo ci
                   “…confusione nel dover imparare in poco tempo nomi           vorrà, non ce la farò mai, poi mi sono convinta poco per
                   e funzioni del materiale e dove si trovassero nei magaz-     volta che potevo farcela perché anche tutti erano molto
                   zini, sorpresa nel vedere tutta quella tecnologia in una     disponibili, molto gentile e ci ripeteva sempre se avete
                   singola stanza del paziente…”                                bisogno ve lo spieghiamo…”
                   “…di primo impatto le pratiche infermieristiche mi sono      “Quello che mi ha sorpreso è che anch’io potevo fare
                   sembrate complicate e articolate per l’enorme diversi-       alcune manovre agevolmente e gli infermieri si fidavano
                   tà che c’è nello svolgere qualsiasi procedura rispetto a     di noi e questo è stato positivo…”
                   quanto ho sperimentato nei precedenti reparti…”              “…nei primi momenti di difficoltà mi sono confronta-
                                                                                ta con i miei compagni e dopo aver constatato che gli
                   La complessità e criticità del paziente, i modelli di        ostacoli erano condivisi e grazie all’incoraggiamento e
                   accuratezza e competenza proposti dai tutor (Fig.            agli aiuti del personale e alla continua pratica, mi sono
                   2) hanno fatto temere a questi soggetti di non po-           sentita più sicura e sciolta…”
                   ter mai raggiungere una certa autonomia nel conte-           “…poi mi sono tranquillizzato, quello che non capivo
                   sto in oggetto: lo stress provocato da un ambiente           sono andato a chiedere, ogni minimo dubbio sono anda-
                   ansiogeno sembrava quindi ridurre il loro senso di           ta a chiedere anche una stupidata, ho trovato disponibi-
                   autoefficacia. La necessità di agire in autonomia, sti-      lità, quando chiedevo non a volte darmi la risposta ma a
                   molata spesso dai tutor, li esponeva a sentimenti di         farmi ragionare su quello che dovevo fare…”
                   imbarazzo, confusione, inadeguatezza (Fig. 1).               “Era rassicurante che ci fosse e disponibile a dirmi
                                                                                qualsiasi cosa, non fare qualche cosa di sbagliato ero
                   “…una paziente in arresto cardiaco e il medico di guar-      consapevole che ogni cosa che facevo era ragionata e
                   dia di quell’unità operativa presente in stanza mi ha        ponderata…”
                   chiamato e mi ha detto «fai il massaggio cardiaco che
                   io sono stanco».”                                            Se invece gli studenti non si sono sentiti sufficiente-
                   “…inizialmente ero piuttosto scoraggiata perché mi           mente supportati dai tutor e ha pesato su di loro,
                   sentivo impacciata…”                                         più rilevante, la paura di una valutazione negativa,
                                                                                essi raccontano di aver cercato di nascondere le
                   Molti di questi sentimenti negativi però più tardi,          loro mancanze di conoscenze e di aver cercato di
                   nel corso dei de briefing (Fig. 1, 2, 3), si attenuano.      adattarsi passivamente eseguendo meccanicamente
                   L’analisi dei contenuti ha permesso di evidenziare           le richieste dell’infermiere che li seguiva, con corol-
                   due situazioni: laddove la richiesta di mettersi alla        lari di frustrazione. Gli esiti più frequenti sono la
                   prova venisse supportata dalla disponibilità coeren-         stanchezza come conseguenza dello stress vissuto



                     14
                                     Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa



e lo sconforto per una caduta progressiva del senso           questo tipo di problematica, tutto il materiale è
di autoefficacia (Fig. 1).                                    stato raccolto, letto e analizzato da una docente
                                                              (una degli autori, NB) del corso si laurea che aveva
“…io in questa situazione mi sono limitata ad esegui-         il suo insegnamento al primo anno e che quindi non
re l’ordine dell’infermiere semplicemente non sapendo         avrebbe più potuto avere un ruolo valutativo nei
come comportarsi per gestire le cose al meglio…”              loro confronti.
“…devo stare attento ad evitare brutte figure e a non         Gli stessi tutor clinici, che sapevano di trovarsi di
sembrare un incompetente… a volte la donna [la tutor          fronte a studenti del 2° anno e non del 3°, potreb-
clinica] ha reazione inconsulte anche per delle inezie,       bero aver modificato il loro usuale comportamento
sarà il caso di girare al largo…”                             verso gli studenti in tirocinio. Questo aspetto non è
“…io non ho avuto il coraggio di dire all’infermiera che      stato oggetto di nessun monitoraggio e quindi rap-
non avevo mai gestito da solo il paziente…”                   presenta di fatto un limite del nostro studio.
“…ho fatto quel che mi ha detto l’infermiera. Mi sono
limitata a passarle quel che mi chiedeva e non me la
sarei sentita di fare altro di più. Se succedesse di nuovo    Discussione
rifarei la stessa cosa…”                                      La scelta di utilizzare degli strumenti narrativi in
“…Mi sono rassegnata, mi sono detta che dovevo farlo          questo contesto, come i diari e la registrazione dei
e non c’erano alternative, ho provato rabbia all’inizio       dialoghi dei briefing si è, a nostro parere, rivelata
perché mi sembrava di dover resistere ad un castigo,          corretta, anche alla luce delle poche esperienze si-
ma poi mi sono lasciata trasportare dalla corrente e ho       mili descritte [5.6]. Infatti l’analisi testuale dei diari
fatto del mio meglio, ho evitato di pensarci cercando di      tenuti dagli studenti, collegata alle trascrizioni dei
concentrarmi su quello che dovevo fare…”                      briefing, nel nostro studio ha permesso di moni-
                                                              torare l’esperienza vissuta dagli studenti durante il
                                                              tirocinio in rianimazione, consentendo ai tutor di-
CONCLUSIONI                                                   dattici di accedere ad informazioni che altrimenti
Limiti                                                        sarebbero rimaste ignorate, riguardanti i risvolti
I limiti principali della nostra indagine sono forse in-      emotivi e gli aspetti metacognitivi dell’apprendi-
dividuabili nella limitatezza del numero dei soggetti         mento vissuti dagli studenti in questa esperienza.
coinvolti e nella brevità dei tempi di esperienza cui         I risultati ottenuti ci hanno permesso di evidenzia-
sono stati esposti: tuttavia si crede che, in partico-        re alcuni specifici fattori capaci di influenzare l’e-
lare il primo di questi, possa non essere considerato         sperienza vissuta dal tirocinante: A) in primo luogo
un vero limite in una ricerca realizzata secondo un           l’atteggiamento del tutor clinico nei confronti dello
approccio di natura qualitativo-ermeneutica, ricer-           studente; B) in secondo luogo la consapevolezza
ca che voleva indagare in profondità il significato di        (presente in tutti gli studenti) di stare facendo un’e-
una esperienza vissuta da alcuni soggetti, piuttosto          sperienza che sarebbe stata comunque oggetto di
che cercare ricorrenze o correlazioni quantitative            una valutazione certificativa; C) infine, un fattore di
significative su campioni standardizzati, con risultati       singolarità attinente alla personalità dello studen-
quindi generalizzabili ad altri contesti simili.              te che emerge chiaramente dalle nostre analisi ma
Il fatto che l’indagine sia stata fatta nel 2012 non          che, con i dati in nostro possesso, risulta ancora
influisce, a nostro parere, dato che il modello di            difficile da descrivere compiutamente.
tirocinio descritto in precedenza e tutt’ora in uso.          Nello specifico, per quanto concerne le esperien-
Un altro limite sarebbe potuto derivare dalla pos-            ze di apprendimento procedurale, si è evidenziato
sibilità che gli studenti nei loro diari e nei Focus          come a parità di condizioni (ambientali, di gap di
Group avessero temuto meccanismi di controllo/                conoscenza) gli studenti tendessero a comportarsi
valutazione da parte dei tutor, possibilità che avreb-        in maniera diversa: questo sembra dovuto in par-
be inficiato la spontaneità e quindi la veridicità del-       te alla percezione di un atteggiamento facilitante o
le loro scritture e narrazioni. Proprio per evitare           giudicante dei tutor che avevano a modello, in parte



                                                                                                                   15
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017

                   alla loro capacità personale di evitare che il timore       (Fig. 1) di “crescita personale”, “soddisfazione” ed
Lavori originali




                   della valutazione inibisse il loro desiderio di esporsi     “autoefficacia” [6.7.57].
                   e mettersi alla prova, ma piuttosto li spingesse a          In questo scenario, uno dei fattori chiave capace
                   cercare modalità personali di gestire le situazioni         di influenzare l’esperienza del tirocinante è appar-
                   problematiche.                                              so essere proprio l’atteggiamento del tutor clinico.
                   L’analisi delle reazioni emotive, scaturite negli stu-      Dall’analisi dei dati in nostro possesso, la fiducia in
                   denti soprattutto dall’esperienza di entrare in re-         sé stessi, il senso di autoefficacia, la motivazione
                   lazione con un paziente instabile e complesso (Fig.         ad impegnarsi e a mettersi alla prova espressa dagli
                   2), fa emergere influenze derivanti dalla criticità del     studenti sono sembrate sostenute, supportate, se
                   paziente e dalla complessità dei presidi che porta-         non stimolate direttamente, dalla disponibilità co-
                   no comunque a emozioni simili, ovvero “paura”,              erente e dalla fiducia dimostrata nei loro confronti
                   “disagio”.                                                  dai tutor clinici, chiamati a svolgere una funzione di
                   Per quanto concerne invece le reazioni emotive sca-         facilitatori ed alleati nel processo di apprendimen-
                   turite dalle esperienze (spesso frustranti o avverti-       to [58]. Questo nostro risultato appare coerente
                   te come insormontabili) di apprendimento proce-             con quanto emerge in letteratura infermieristica,
                   durale, come ipotizzato, è risultato significativo il       che individua in queste figure una funzione fonda-
                   rilievo assunto nelle percezioni di tutti gli studenti      mentale nel facilitare l’apprendimento nei contesti
                   coinvolti del gap vissuto tra conoscenze possedute          clinici [33.55.59.60.61]. Evidenze confermate anche
                   e richieste dell’ambiente.                                  recentemente nello studio di Falk et al. del 2016
                   Si è reso (Fig. 1) palese come questo stesso gap            [62]: anche in questo studio gli studenti “esposti” ad
                   fosse, in tutti gli studenti, fortemente influenzato        un gap di conoscenze rilevante (con un tirocinio an-
                   non solo dalla complessità del paziente ma anche            ticipato), tendono ad avere un approccio allo studio
                   contestualmente, da un ambiente definibile come             maggiormente riflessivo e profondo e a considerare
                   stressogeno. Le emozioni derivanti sono state im-           fondamentale la figura del tutor clinico dal quale
                   barazzo, “inadeguatezza”, “confusione” o “claustro-         proviene la conoscenza richiesta.
                   fobia”. Tutti elementi che hanno poi avuto un’in-           Tuttavia, per alcuni studenti lo scarto tra conoscen-
                   fluenza significativa sui comportamenti reattivi o          ze possedute e quelle richieste è apparso come in-
                   adattivi degli studenti rispetto alla necessità di col-     colmabile: la non ammissione dei propri gap di co-
                   mare quel gap.                                              noscenza (tacere l’ignoranza) (Fig. 1) insieme con il
                   Farnell et al. [55] mettono in luce come la percezio-       timore di una valutazione negativa da parte dei tutor
                   ne di questo gap appare presente anche in infermie-         clinici, quando percepiti come giudici e non come fa-
                   ri con precedente esperienza lavorativa clinica che         cilitatori, ha di fatto frenato ogni loro slancio di ap-
                   per la prima volta cominciano a lavorare in riani-          prendimento [63.64.65], con corollari di sfiducia in
                   mazione. I sentimenti provati e descritti nel nostro        sé stessi e demotivazione, che si esprimono nella no-
                   studio, sono gli stessi espressi dagli infermieri pro-      stra analisi con i termini “sconforto” e “stanchezza”.
                   fessionisti di altre realtà analizzate, come sentirsi       La consapevolezza, sempre presente nello studen-
                   inadeguati o travolti dalla quantità di informazioni        te, di stare svolgendo un’esperienza oggetto di va-
                   [55.56].                                                    lutazione, è un elemento che spesso ritorna nelle
                   La rianimazione appare allora come un’area clinica          trascrizioni dei dialoghi così come nei diari compi-
                   particolarmente complessa che mette in difficoltà           lati dai soggetti. Non appare facile tuttavia capire
                   sia gli studenti, qualunque sia il loro livello di forma-   quali elementi siano in grado di convertire questa
                   zione [6.7.57], che gli stessi infermieri [55.56]. Area     consapevolezza in motivazione ad apprendere e mi-
                   clinica che però viene reputata particolarmente ef-         gliorare o viceversa, non presenti, trasformino que-
                   ficace per l’apprendimento: coerentemente ad altri          sta consapevolezza in una minaccia inibente.
                   studi, di fatto appena per i nostri studenti è stato        Oltre alla funzione tutoriale, le cui qualità nell’e-
                   possibile colmare gradualmente le loro lacune sono          sperienza monitorata in questo studio, risultavano
                   emersi in loro sentimenti descritti con i termini           comuni per tutti gli studenti, risulta necessariamen-



                     16
                                   Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa



te esservi un ulteriore fattore di distinguo capace         Conclusione
di rendere ragione di una maggiore o minore pro-            In sintesi ci sembra opportuno sottolineare come
pensione dello studente ad una scelta di passività          la maggior parte degli studenti si siano dimostrati
come strategia di difesa da una possibile valutazione       flessibili e sensibili alle richieste di un ambiente cli-
negativa.                                                   nico complesso e che il gap di conoscenze, che ha
Tale fattore è presumibilmente individuabile in alcu-       attivato forti reazioni emotive, sia stato superato
ne specifiche caratteristiche di personalità che ap-        con risultati di crescita personale e di incremento
partengono al singolo studente. Queste caratteri-           del sentimento di autoefficacia nella maggior parte
stiche, quindi, sarebbero in grado di proteggere un         degli studenti.
soggetto (diversamente da un altro) dal timore della        Sono tuttavia necessari ulteriori studi per confer-
valutazione certificativa, e contestualmente indurlo        mare o meno i nostri risultati e, soprattutto, per in-
a riconoscere i propri limiti e a cercare attivamente       dividuare con maggiore sicurezza le caratteristiche
l’aiuto di altri per superarli: tutte reazioni ricondu-     di personalità che consentono ad uno studente di
cibili ad uno stile di apprendimento posseduto o            affrontare con successo esperienze di stage (e in fu-
sviluppato in senso autodiretto (Self-Directed Le-          turo lavorative) in ambienti complessi e stressogeni.
arning) [66.67]. Queste caratteristiche sono quel-          Contestualmente, sarebbe utile procedere all’indi-
le individuabili anche nei diari e nelle trascrizioni       viduazione e descrizione sistematica di quelle com-
dei briefing: vale a dire autocontrollo, autoeffica-        petenze relazionali e didattiche che contraddistin-
cia, autostima, flessibilità, autocritica, creatività,      guono i tutor clinici più efficaci nel loro compito
metacognizione, impegno. In pratica, sono proprio           formativo in tali ambienti clinici complessi.
quelle caratteristiche che (coincidendo con quelle          Tuttavia, fermandoci a quanto abbiamo potuto
identificate da Rothwell, Sensenig [66] e Knowles           trarre dal nostro studio, crediamo di poter sot-
[67]) contraddistinguono i prerequisiti di uno sti-         tolineare, in vista di un possibile miglioramento di
le di apprendimento autodiretto a proteggere gli            esperienze future similari, la necessità, in tali con-
studenti dal timore della valutazione certificativa         testi clinici complessi, di una preparazione specifi-
e a sostenerli nell’evitare l’attivazione di meccani-       ca dei tutor clinici e didattici per la trasmissione di
smi psicologici di distacco emotivo e di strategie di       strategie di autocontrollo emotivo e di apprendi-
adattamento passivo [60.68.69.70]                           mento autodiretto, utili a tutelare e supportare sia
Come affermato da Helminen et al. [71] nella loro           gli studenti tirocinanti nelle attività di tirocinio che
revisione della letteratura sulla valutazione certifi-      gli infermieri professionisti nella loro futura attività
cativa, c’è bisogno di maggiore ricerca su questo           lavorativa.
argomento che vede pochi studi validi [71.72] e di
solito focalizzati su aspetti tecnici quali la struttura
degli strumenti di valutazione, ma che non appro-           BIBLIOGRAFIA
fondiscono tuttavia proprio quegli aspetti interper-        [1]   Riitta-Liisa A, Suominen T, Leino-Kilpi H. Competen-
sonali ed emotivi della relazione tutor-studente                  ce in intensive and critical care nursing: A literature
che sembrano probabilmente avere una significativa                review. Intensive and Critical Care Nursing, 2008, Apr,
incidenza sulla valutazione finale. Questo aspetto                24(2), 78-89
emerge indirettamente, pur non avendo letteratura           [2]   Allan HT, Smith P. Are pedagogies used in nurse edu-
valida di supporto, nella revisione di Donaldson &                cation research evident in practice? Nurse Education
Gray [72] quando affermano che spesso la valuta-                  Today, 2010, 30, 476-479.
                                                            [3]   Wigens L, Westwood S. Issues surrounding educatio-
zione diviene difficile perché molti studenti model-
                                                                  nal preparation for intensive care nursing in the 21st
lano il loro comportamento sulla base delle aspet-
                                                                  century. Intensive Crit Care Nurs., 2000, Aug, 16(4),
tative del tutor o adottano un approccio al tirocinio             221-227.
di tipo superficiale adattando il loro apprendimento        [4]   Jarvis P. Quality in practice: the role of education. Nur-
alle abilità o tecniche da dimostrare durante l’esa-              se Education Today, 1992, Feb, 12 (1), 3-10.
me o la valutazione [73]



                                                                                                                      17
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017
                   [5]     Conneely A, Hunter D. Introducing first-year student          [20] Patak L, Gawlinski A, Fung I, Doering L, Berg J, Hen-
Lavori originali




                           placements in critical care. Nurs Stand. 2012, Feb, 8-14,           neman EA. Communication boards in critical care: pa-
                           26(23), 35-40.                                                      tients’ view. Applied nursing Research, 2006, Nov, 19(4),
                   [6]     Doucette E, Brandys D, Canapi BK, Davis, A, Dinardo                 182-190.
                           J, Imamedjian I. The intensive care unit as an untap-         [21] Alasad J, Ahamad M. Communication with critically
                           ped learning resource: a student perspective. Dynami-               ill patients. Journal of advanced nursing, 2005, 59(4),
                           cs. 2011, 22(1), 19-23.                                             356-362.
                   [7]     Cochrane J, Heron A, Lawlor K. Reflections on                 [22] Happ M B. Interpretation of nonvocal behavior and
                           student nurse placements in the PICU. Paediatr                      the meaning of voicelessness in critical care. Social
                           Nurs. 2008, Feb, 20(1), 26-28.                                      Science and Medicine, 2000, May 50(9), 1247-1255.
                   [8]     Collins TJ, Price AM, Angrave PD. Pre-registration            [23] Topf M, Dillon E. Noise-induced stress as a predictor
                           education: making a difference to critical care? Nurs               of burnout in critical care nurses. Heart & Lung, 1988,
                           Crit Care. 2006, Jan-Feb, 11(1): 52-57.                             Sept, 17(5), 567-574.
                   [9 ]    Margiotta U. Expertise. Studium Educationis, 1997, 1, n.      [24] Anderson CA, Basteyns M. Stress and the critical care
                           86, 169-172.                                                        nurse reaffirmed. Journal of Nursing Administration,
                   [10]    Haynes, R.B., Devereaux, P.J. and Guyatt, G.H.,. Cli-               1981, 11, 31-34.
                           nical expertise in the era of evidence-based medicine         [25] Gurses A P, Carayon P, Wall M. Impact of Performan-
                           and patient choice. Evidence Based Medicine, 2002 7(2),             ce obstacles on intensive care nurses’ workload, per-
                           36-38.                                                              ceived quality and safety care, and quality working life.
                   [11]    Eccles J S, Wigfield A. Motivational beliefs, values and            Health Serv Res, 2009, Apr, 44 (2Pt1), 422-443.
                           goals. Annual Review of Psychology, 2002, 53, 109-132.        [26] Garrino L. La narrazione delle esperienze degli ope-
                   [12]    Jacobs P A, Newstead S E. The nature and develop-                   ratori sanitari come strumento di riflessione e forma-
                           ment of student motivation. British Journal of Educatio-            zione. Tutor, 2006, 6 (1-2), 22-26.
                           nal Psychology, 2000, Jun, 70 (Pt 2), 243-254.                [27] Allchin, L.,. Caring for the dying: Nursing student per-
                   [13 ]   Mezirow J. Transformative theory: critique and confu-               spectives. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 2006
                           sion. Adult Education Quarterly, 1992, 42(2), 250-252.              8(2), 112-117.
                   [14 ]   Jarvis, P. (1983). Adult and continuing education: theory     [28] Tastan S, Iyigun E, Ayhan H, Hatipoglu S. Experiences
                           and Practice. London, Croom Helm, 1983.                             of Turkish undergraduate nursing students in the in-
                   [15]    Gohery P, Meaney T. Nurses’ role transition from the                tensive care unit. Collegian. 2015, 22(1), 117-123.
                           clinical ward environment to the critical care envi-          [29 ] Eick S A, Williamson GR, Heath V. A systematic re-
                           ronment. Intensive and Critical Care Nursing, 2013 Dec,             view of placement-related attrition in nurse edu-
                           29(6), 321-328.                                                     cation. International Journal of Nursing Studies, 2012,
                   [16 ]   Blomberg K, Bisholt B, Kullén Engström A, Ohls-                     49(10), 1299-1309.
                           son U, Sundler Johansson A, Gustafsson M. Swedish             [30] Montagna L, Benaglio C, Zannini L. La scrittura riflessi-
                           nursing students’ experience of stress during clinical              va nella formazione infermieristica: background, espe-
                           practice in relation to clinical setting characteristics            rienze e metodi. Air, 2010, 29(3), Luglio-Settembre.
                           and the organization of the clinical education. Journal       [31] Monrouxe LV. Negotiating professional identities: do-
                           of clinical nursing, 2014, Jan 7.                                   minant contesting narratives in medical students’ lon-
                   [17 ]   Lakanmaa RL, Suominen T, Perttilä J, Puukka P, Lei-                 gitudinal diaries. Current Narrative, 2009, 1, 41-59.
                           no-Kilpi H. Competence requirements in intensive              [32] Zannini, L. Medical Humanities e medicina narrativa.
                           and critical care nursing — Still in need of definition?            Nuove prospettive nella formazione dei professionisti della
                           A Delphi study. Intensive and Critical Care Nursing,                cura. Milano: Raffaello Cortina, 2008.
                           2012, Dec, 28(6), 329-336.                                    [33] Marzano R. Designing a new taxonomy of educational objecti-
                   [18]    Gurses A P, Carayon P. Exploring performance obsta-                 ves. Thousand Oaks, California, Corwin Press, 2011.
                           cles of intensive care nurses. Applied Ergonomics, 2009,      [34] Costa A.L, Kallik B. Assessment Strategies for self-di-
                           May, 40(3), 509-518.                                                rected learning. California, Sage, 2004.
                   [19]    Finke E H, Light J, Kitko L. A systematic review of the ef-   [35] Bert G. (2007). Medicina narrativa. Storie e parole nella
                           fectiveness of nurse communication with patients with               relazione di cura. Torino, Il Pensiero Scientifico, 2007.
                           complex communication needs with a focus on the use           [36] Madrussan E. La rielaborazione dell’esperienza clinica
                           of augmentative and alternative communication. Journal              attraverso i diari: breve ricognizione di un percorso
                           of critical nursing, 2008, Aug, 17(16), 2102-2115.                  formativo. Tutor, 2007, 7(2), Settembre.




                     18
                                         Studenti di infermieristica, tirocinio clinico in rianimazione e medicina narrativa



[37] Reinharz, S. Phenomenology as a dynamic process.                      intensive care unit. Crit Care Nurs Q., 2010, Jan-Mar,
      Phenomenology and Pedagogy. 1983, 1(1).                              33(1), 60-66.
 [38] Ricoeur, P. Dal testo all’azione. Milano, Jaca Book, 1983.    [58]   Dale B, Leland A, Dale JG. What factors facilitate
[39] Gadamer, H.G., 1975. Truth and method (G. Barden                      good learning experiences in clinical studies in nur-
      & J. Cumming, Trans.). New York: Seabury, trad. It. A                sing: bachelor students’ perceptions. ISRN Nurs. 2013,
      cura di Vattimo G. 2000, Ed Mondolibri, Milano.                      Dec 17, 628679.
[40] Ricoeur, P. Soi-meme comme un autre (trad. it. Sè come         [59]   Houghton CE. ‘Newcomer adaptation’: a lens through
      un altro). Milano, Jaca Book, 1993.                                  which to understand how nursing students fit in with
[41] Charon, R., 2001. Narrative medicine: a model for em-                 the real world of practice. J Clin Nurs. 2014 Aug, 23(15-
      pathy, reflection, profession, and trust. Jama 286(15),              16), 2367-2375.
      1897-1902.                                                    [60]   Houghton CE, Casey D, Shaw D, Murphy K. Studen-
[42] Charon, R. Narrative medicine: Honoring the stories of                ts experiences of implementing clinical skills in the
      illness. 2008 Oxford University Press.                               real world of practice. J Clin Nurs. 2013, Jul, 22(13-14),
[43] Saleebey, D. Culture, theory, and narrative: The in-                  1961-1969.
      tersection of meanings in practice. Social work, 1994,        [61]   Zannini, L. La tutorship nella formazione degli adulti. Uno
      39(4), 351-359.                                                      sguardo pedagogico Milano, Guerini Scientifica, 2005.
[44] Riessman, C.K. and Quinney, L.. Narrative in social            [62]   Falk, K., H. Falk, and E. Jakobsson Ung. When practice
      work a critical review. Qualitative Social Work, 2005,               precedes theory–A mixed methods evaluation of stu-
      4(4), 391-412.                                                       dents’ learning experiences in an undergraduate study
[45] Kitzinger, J. The methodology of focus groups: the im-                program in nursing. Nurse education in practice 2016,
      portance of interaction between research participan-                 16(1), 14-19.
      ts. Sociology of health & illness, 1994. 16(1), 103-121.      [63]   Chesser-Smyth PA, Long T. Understanding the in-
[46] Goffman, E., On face-work. Interaction ritual, 1967. 5-45.            fluences on self-confidence among first-year under-
[47] Mortari, L. Cultura della ricerca e pedagogia. 2007,                  graduate nursing students in Ireland. J Adv Nurs. 2013,
      Roma: Carocci.                                                       Jan, 69(1), 145-157.
[48] Van Manen M. Reserching lived Experience. New York,            [64]   Sharif F, Masoumi S. A qualitative study of nursing stu-
      State University of New York Press, 1990.                            dent experiences of clinical practice. BMC Nurs., 2005
[49] Ricoeur, P. Filosofia della volontà. 1990, Marietti, Genova.          Nov, 9, 4, 6.
[50] Good B J. Narrare la malattia. Lo sguardo antropologico        [65]   Löfmark A, Wikblad K. Facilitating and obstructing
      sul rapporto medico-paziente. Torino, Edizioni di Comu-              factors for development of learning in clinical practi-
      nità, 1999.                                                          ce: a student perspective. Journal of Advanced Nursing,
[51] Downe-Wamboldt B. Content analysis: method, ap-                       2001, Apr, 34(1), 43-50.
      plications, and issues. Health Care for Women Interna-        [66]   Rothwell, W. J. and Sensenig, K. J. (Ed.): The sourcebook
      tional, 1992, 13(3), 313-321.                                        for Self-Directed Learning. HRD Press, Amherst Massa-
[52] Dilthey, J. 1954. Critica della ragione storica. Einaudi,             chusetts: pp. 5-8 .
      Torino.                                                       [67]   Knowles, M. Self-directed learning: A guide for learners
[53] Elo, S. and Kyngäs, H., 2008. The qualitative content                 and teachers. 1975 Association Press, New York.
      analysis process. Journal of advanced nursing, 62(1),         [68]   Chan JC, Sit EN, Lau WM. Conflict management sty-
      107-115.                                                             les, emotional intelligence and implicit theories of per-
[54] Fleming, V., Gaidys, U. and Robb, Y., 2003. Hermeneu-                 sonality of nursing students: A cross-sectional study.
      tic research in nursing: developing a Gadamerian‐ba-                 Nurse Educ Today, 2014, Jun, 34 (6), 934-939.
      sed research method. Nursing inquiry, 10(2), 113-120.         [69]   Payne LK. Physiological differences during decision ma-
 [55] Farnell, S., Dawson, D. ‘It’s not like the wards’. Expe-             king between experienced nurses and nursing studen-
      riences of nurses new to critical care: a qualitative stu-           ts: a pilot study. J Nurs Educ, 2013, Nov, 52(11), 649-652.
      dy. Int J Nurs Stud, 2006, Mar, 43(3), 319-331.               [70]   Sawatzky JA. Understanding nursing students’ stress:
[56] Messmer PR, Jones SG, Taylor BA. Enhancing know-                      a proposed framework. Nurse Educ Today, 1998 Feb,
      ledge and self-confidence of novice nurses: The                      18 (2),108-115.
      “Shadow-A-Nurse” ICU program. Nurs Educ Per-                  [71]   Helminen K, Coco K, Johnson M, Turunen H, Tossa-
      spect, 2004, May-Jun, 25(3), 131-136.                                vainen K. Summative assessment of clinical practice of
[57] Swinny B, Brady M. The benefits and challenges of                     student nurses: A review of the literature. International
      providing nursing student clinical rotations in the                  Journal of Nursing Studies, 2016, 53, 308-319.




                                                                                                                                19
  tutor Volume 17, Numero 1, aprile 2017
                   [72] Donaldson J, Gray M. Systematic review of grading
Lavori originali




                        practice: Is there evidence of grade inflation? Nurse
                        Education in Practice, 2012, 12, 101-114.
                   [73] Tiwari, Agnes, et al. Student learning in clinical nursing
                        education: Perceptions of the relationship between
                        assessment and learning. Nurse Education Today 2005,
                        25(4), 299-308.




                     20
