Reumás láz
A reumás láz a szívet, az ízületeket, a bőrt és a központi idegrendszert érintő gyulladásos autoimmun betegség, mely az A csoportú streptococcus-fertőzést követően léphet fel, leggyakrabban kezeletlen streptococcusos garatgyulladás után alakul ki. Fő tünetei a láz, a több ízületben jelentkező fájdalom, akaratlan izommozgások (pl. vitustánc) és a bőrön megjelenő körkörös rajzolatú vöröses foltok (erythema marginatum). A szív az esetek felében érintett, leginkább szívbelhártya-gyulladás formájában (endocarditis), ami a szívbillentyűk maradandó károsodásához vezethet. A betegség az esetek döntő többségében kezeletlen A csoportú streptococcus-fertőzést követően, annak szövődményeként jön létre. A szöveteket nem maga a baktérium károsítja, hanem az ellene kialakuló immunválasz, mely keresztreagál a szervezet egyes saját struktúráival. A streptococcus-fertőzések idejében történő antibiotikus kezelésével (pl. penicillin) jelentősen csökken a reumás láz kialakulásának valószínűsége. A reumás láz jelentkezése esetén is alapvető jelentőségű a még fennálló bakteriális fertőzés antibiotikus kezelése. A hosszú távú szövődményként kialakuló szívbillentyűhibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé. A betegség elsősorban a fejlődő országokban gyakori, évente kb.  akut megbetegedés fordul elő, többnyire 5 és 14 év közötti gyerekekben. 2013-ban világviszonylatban  halálesetért volt felelős.

Kialakulása 

A reumás lázat autoimmun kórképnek tartják, melynek lényege, hogy az A csoportú streptococcus (GAS) ellen kialakult immunválasz során olyan sejtek is aktiválódnak, amik a szervezet saját struktúráit ismerik fel és azok ellen is immunválaszt idéznek elő. A folyamat hátterében az ún. molekuláris mimikri áll, ami azt jelenti, hogy a baktérium egyes antigénjeinek bizonyos részei nagyfokú szerkezeti hasonlóságot mutatnak a szervezetben is megtalálható fehérjékkel, és az adaptív immunrendszer nem képes őket hatékonyan megkülönböztetni. A Streptococcus pyogenes számos olyan antigénnel rendelkezik, melyek autoimmunitást válthatnak ki, az egyik ezek közül az N-acetil-β-D-glükózamin (GlcNAc), az ez ellen termelődött antitestek a szívizomban található miozinhoz is hozzákötődnek. Ugyancsak fontosak a baktérium ún. M-fehérjéi, melyek a szív miozin alfa-helikális epitópjaival adnak keresztreakciót, az M-fehérjét felismerő T-sejtek feldúsulnak a szívben és miozint felismerve kóros, támadó immunválaszt váltanak ki, gyulladásos citokineket termelnek. A citokinek és az antitestek más gyulladásos sejteket (pl. neutrofilek, makrofágok) is odavonzanak, a szívben limfocitákból, makrofágokból és kollagénből álló ún. Aschoff-csomók jönnek létre.
A központi idegrendszeri tünetekért is a molekuláris mimikri felelős, a kórokozó ellen termelődött antitestek hozzákötődnek az idegsejtek gangliozidjaihoz, a dopamin-receptorhoz és a sejten belüli tubulin fehérjéhez is, és kóros jelátviteli változásokat okoznak a sejtekben, aktiválják például a kalcium/kalmodulin-dependens protein kináz II-t is. Mindez a sejtek működésében zavart idéz elő, ami klinikailag akaratlan túlmozgásokban nyilvánul meg.
Nem mindenkiben alakul ki reumás láz a kezeletlen streptococcus fertőzés után. A betegség valószínűségét genetikai tényezők is befolyásolják, melyek közül a legszorosabb összefüggést eddig az antigén-bemutatásban fontos MHC II molekulák bizonyos típusait kódoló HLA génekkel találták, nevezetesen a HLA-DR7 alléllal.

Diagnózis 

A reumás láz több szervrendszert érintő tünetekkel járhat. A diagnózis alapvetően az ún. Jones-féle kritériumokon alapul, melyet T. Duckett Jones határozott meg 1944-ben, majd azóta számtalanszor módosítottak, legutóbb az Amerikai Szív Egyesület (angolul: American Heart Association, AHA) 2015-ben. Ebben alapvető jelentőséget kap a streptococcus fertőzés igazolása, melyet rendszerint laboratóriumi módszerekkel mutatnak ki. Ezek közé tartozik a baktérium tenyésztése és azonosítása garatleoltásból, vagy az ellene termelt antitestek ELISA alapú meghatározása. Ilyen antitest pl. az anti-streptolizin O (ASO vagy AST), mely a streptoccus baktérium streptolizin O nevezetű hemolitikus toxinja elleni antitest, vagy az anti-DNáz (DNS-t bontó bakteriális enzim). Reumás lázhoz hasonló tüneteket más betegségek is okozhatnak, és a reumás láz diagnózisa erősen kérdéses, amennyiben nem sikerül igazolni a bakteriális fertőzést. Ez alól kivételt jelent a kórea és a lassan súlyosbodó, indolens szívgyulladás, melyek önmagukban is valószínűvé teszik a betegséget.

A kritériumokban említett szervi érintettségek közül a leggyakoribb a szívgyulladás, mely a betegek 50-70 százalékában jelen van, ezt követi az ízületi gyulladás (35-65%) és a kórea (10-30%), illetve a bőrben található reumás csomók (0-10%) és az erythema marginatum (<6%), melyek bár ritkábbak, de a reumás lázra nagy fokban specifikus tünetek. A szívgyulladást, mely érintheti a szív valamennyi rétegét, régebben a fizikális vizsgálat során hallott szívzörejek segítségével észlelték, mivel a betegség elsősorban a billentyűket érintette. A szív ultrahangvizsgálat (echokardiográfia) elterjedésével és technikai fejlődésével utóbbi szerepe lényegesen felértékelődött a reumás szívgyulladás kimutatásában. Ez alapján szubklinikai karditiszről beszélnek, ha hallgatózással és más fizikai vizsgálattal nem találnak billentyűérintettségre utaló eltérést, de echokardiográfival az mégis igazolható.

Kezelés 

A leghatékonyabb a megelőzés, az akut reumás láz jelentkezése esetén a kezelések célja a gyulladás mérséklése, a betegséggel társuló tünetek enyhítése. Gyulladáscsökkentőként leggyakrabban szteroidokat (pl. prednizolon, dexametazon) vagy NSAID-okat alkalmaznak (pl. acetilszalicilsav), melyek azonban csak tüneti kezelésnek számítanak (csökkentik pl. az ízületi fájdalmakat), a szívbillentyűk hosszú távú károsodását azonban nem képesek megelőzni. A betegségre jellemző vitustáncra is jótékonyan hatnak a szteroidok, de a túlmozgások csökkentésére alkalmazhatnak benzodiazepineket, vagy intravénás immunglobulin (IVIG) kezelést is, utóbbi semlegesíti a betegben keringő anti-neurális antitesteket. A vérben keringő kóros ellenanyagok eltávolításának másik lehetősége a plazmaferezis, mely ugyancsak mérsékelheti a kóreát. Ha a betegben a reumás láz jelentkezésekor is még mindig jelen van az A csoportú streptococcus, úgy egyidejűleg a fertőzést antibiotikummal is kezelik.
Az akut reumás lázban szenvedők 30 százalékában alakul ki később súlyos szívbillentyűhiba, ami leginkább, az esetek 50 százalékában, a mitrális billentyűt érinti, annak csökkent záródását vagy szűkületét (mitralis stenosis) okozza. A reumás láz okozta mitrális billentyű hibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé, és a beavatkozást nehezíti, hogy a betegség egyaránt érinti a valvuláris és szubvalvuláris struktúrákat, így a szívbillentyűket, a szívbillentyűhúrokat, és a papilláris izmokat, ezek mindegyike megvastagodhat, összenőhet és elmeszesedhet. A súlyos meszesedéssel nem járó esetekben perkután ballonos billentyűplasztikát (angolul: percutaneous balloon mitral valvuloplasty) végezhetnek, a súlyosabb esetekben azonban teljes billentyűcsere szükséges.

Epidemiológia 

A reumás láz korábban világszerte gyakori betegségnek számított, a 20. század második felében azonban a fejlett nyugati világban mind ritkábbá vált, amiben a higiéniás viszonyok javulása mellett az antibiotikumok kifejlesztésének és elterjedésének volt meghatározó szerepe. A fejlődő országokban azonban az akut reumás láz éves előfordulása továbbra is jelentős, akarácsak az annak szövődményeként kialakuló reumás szívbetegség (RHD) prevalenciája. A fejlett országokon belül is jelentős aránytalanságok figyelhetők meg, Ausztráliában például a fejlett részeken Európához és Észak-Amerikához hasonlóan alacsony az incidenciája, azonban az ausztrál őslakosok körében kifejezetten gyakori, náluk az 5-14 éves korcsoportban 150-380/100.000 az éves előfordulása. Egy Olaszországban készült vizsgálatban a 2000 és 2009 közötti átlagos éves előfordulást 4,1:100.000 főnek találták.
A betegség a streptococcus fertőzésekkel áll kapcsolatban, korábban a baktérium okozta kezeletlen garatgyulladások 3 százalékát követte reumás láz, mely azonban az idejében kezdett antiobiotikus kezeléssel megelőzhető. Noha a fejlődő világban még mindig nem számít ritkának, az akut megbetegedés összesített világraszóló halálozása csökkenő tendenciát mutat, 1990-ben , 2010-ben , míg 2013-ban  halálesetet okozott.

Jegyzetek

További információk 
 HáziPatika.com: Reumás láz tünetei és kezelése
 WEBBeteg: Fiatalok betegsége: a reumás láz
 Videoklinika: Reumás láz

Autoimmun betegségek
A reumás láz a szívet , az ízületeket , a bőrt és a központi idegrendszert érintő gyulladásos autoimmun betegség , mely az A csoportú streptococcus-fertőzést követően léphet fel , leggyakrabban kezeletlen streptococcusos garatgyulladás után alakul ki . Fő tünetei a láz , a több ízületben jelentkező fájdalom , akaratlan izommozgások ( pl. vitustánc ) és a bőrön megjelenő körkörös rajzolatú vöröses foltok ( erythema marginatum ) . A szív az esetek felében érintett , leginkább szívbelhártya-gyulladás formájában ( endocarditis ) , ami a szívbillentyűk maradandó károsodásához vezethet . A betegség az esetek döntő többségében kezeletlen A csoportú streptococcus-fertőzést követően , annak szövődményeként jön létre . A szöveteket nem maga a baktérium károsítja , hanem az ellene kialakuló immunválasz , mely keresztreagál a szervezet egyes saját struktúráival . A streptococcus-fertőzések idejében történő antibiotikus kezelésével ( pl . penicillin ) jelentősen csökken a reumás láz kialakulásának valószínűsége . A reumás láz jelentkezése esetén is alapvető jelentőségű a még fennálló bakteriális fertőzés antibiotikus kezelése . A hosszú távú szövődményként kialakuló szívbillentyűhibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé . A betegség elsősorban a fejlődő országokban gyakori , évente kb. akut megbetegedés fordul elő , többnyireésév közötti gyerekekben.ban világviszonylatban halálesetért volt felelős . Kialakulása A reumás lázat autoimmun kórképnek tartják , melynek lényege , hogy az A csoportú streptococcus ( GAS ) ellen kialakult immunválasz során olyan sejtek is aktiválódnak , amik a szervezet saját struktúráit ismerik fel és azok ellen is immunválaszt idéznek elő . A folyamat hátterében az ún. molekuláris mimikri áll , ami azt jelenti , hogy a baktérium egyes antigénjeinek bizonyos részei nagyfokú szerkezeti hasonlóságot mutatnak a szervezetben is megtalálható fehérjékkel , és az adaptív immunrendszer nem képes őket hatékonyan megkülönböztetni . A Streptococcus pyogenes számos olyan antigénnel rendelkezik , melyek autoimmunitást válthatnak ki , az egyik ezek közül az N-acetil-β-D-glükózamin ( GlcNAc ) , az ez ellen termelődött antitestek a szívizomban található miozinhoz is hozzákötődnek . Ugyancsak fontosak a baktérium ún . M-fehérjéi , melyek a szív miozin alfa-helikális epitópjaival adnak keresztreakciót , az M-fehérjét felismerő T-sejtek feldúsulnak a szívben és miozint felismerve kóros , támadó immunválaszt váltanak ki , gyulladásos citokineket termelnek . A citokinek és az antitestek más gyulladásos sejteket ( pl. neutrofilek , makrofágok ) is odavonzanak , a szívben limfocitákból , makrofágokból és kollagénből álló ún . Aschoff-csomók jönnek létre . A központi idegrendszeri tünetekért is a molekuláris mimikri felelős , a kórokozó ellen termelődött antitestek hozzákötődnek az idegsejtek gangliozidjaihoz , a dopamin-receptorhoz és a sejten belüli tubulin fehérjéhez is , és kóros jelátviteli változásokat okoznak a sejtekben , aktiválják például a kalcium/kalmodulin-dependens protein kináz II-t is . Mindez a sejtek működésében zavart idéz elő , ami klinikailag akaratlan túlmozgásokban nyilvánul meg . Nem mindenkiben alakul ki reumás láz a kezeletlen streptococcus fertőzés után . A betegség valószínűségét genetikai tényezők is befolyásolják , melyek közül a legszorosabb összefüggést eddig az antigén-bemutatásban fontos MHC II molekulák bizonyos típusait kódoló HLA génekkel találták , nevezetesen a HLA-DR7 alléllal . Diagnózis A reumás láz több szervrendszert érintő tünetekkel járhat . A diagnózis alapvetően az ún . Jones-féle kritériumokon alapul , melyet T. Duckett Jones határozott megben , majd azóta számtalanszor módosítottak , legutóbb az Amerikai Szív Egyesület ( angolul : American Heart Association , AHA) ben . Ebben alapvető jelentőséget kap a streptococcus fertőzés igazolása , melyet rendszerint laboratóriumi módszerekkel mutatnak ki . Ezek közé tartozik a baktérium tenyésztése és azonosítása garatleoltásból , vagy az ellene termelt antitestek ELISA alapú meghatározása . Ilyen antitest pl . az anti-streptolizin O ( ASO vagy AST ) , mely a streptoccus baktérium streptolizin O nevezetű hemolitikus toxinja elleni antitest , vagy az anti-DNáz ( DNS-t bontó bakteriális enzim ) . Reumás lázhoz hasonló tüneteket más betegségek is okozhatnak , és a reumás láz diagnózisa erősen kérdéses , amennyiben nem sikerül igazolni a bakteriális fertőzést . Ez alól kivételt jelent a kórea és a lassan súlyosbodó , indolens szívgyulladás , melyek önmagukban is valószínűvé teszik a betegséget . A kritériumokban említett szervi érintettségek közül a leggyakoribb a szívgyulladás , mely a betegekszázalékában jelen van , ezt követi az ízületi gyulladás ) és a kórea ) , illetve a bőrben található reumás csomók ) és az erythema marginatum ( <6 % ) , melyek bár ritkábbak , de a reumás lázra nagy fokban specifikus tünetek . A szívgyulladást , mely érintheti a szív valamennyi rétegét , régebben a fizikális vizsgálat során hallott szívzörejek segítségével észlelték , mivel a betegség elsősorban a billentyűket érintette . A szív ultrahangvizsgálat ( echokardiográfia ) elterjedésével és technikai fejlődésével utóbbi szerepe lényegesen felértékelődött a reumás szívgyulladás kimutatásában . Ez alapján szubklinikai karditiszről beszélnek , ha hallgatózással és más fizikai vizsgálattal nem találnak billentyűérintettségre utaló eltérést , de echokardiográfival az mégis igazolható . Kezelés A leghatékonyabb a megelőzés , az akut reumás láz jelentkezése esetén a kezelések célja a gyulladás mérséklése , a betegséggel társuló tünetek enyhítése . Gyulladáscsökkentőként leggyakrabban szteroidokat ( pl . prednizolon , dexametazon ) vagy NSAID-okat alkalmaznak ( pl. acetilszalicilsav ) , melyek azonban csak tüneti kezelésnek számítanak ( csökkentik pl . az ízületi fájdalmakat ) , a szívbillentyűk hosszú távú károsodását azonban nem képesek megelőzni . A betegségre jellemző vitustáncra is jótékonyan hatnak a szteroidok , de a túlmozgások csökkentésére alkalmazhatnak benzodiazepineket , vagy intravénás immunglobulin ( IVIG ) kezelést is , utóbbi semlegesíti a betegben keringő anti-neurális antitesteket . A vérben keringő kóros ellenanyagok eltávolításának másik lehetősége a plazmaferezis , mely ugyancsak mérsékelheti a kóreát . Ha a betegben a reumás láz jelentkezésekor is még mindig jelen van az A csoportú streptococcus , úgy egyidejűleg a fertőzést antibiotikummal is kezelik . Az akut reumás lázban szenvedőkszázalékában alakul ki később súlyos szívbillentyűhiba , ami leginkább , az esetekszázalékában , a mitrális billentyűt érinti , annak csökkent záródását vagy szűkületét ( mitralis stenosis ) okozza . A reumás láz okozta mitrális billentyű hibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé , és a beavatkozást nehezíti , hogy a betegség egyaránt érinti a valvuláris és szubvalvuláris struktúrákat , így a szívbillentyűket , a szívbillentyűhúrokat , és a papilláris izmokat , ezek mindegyike megvastagodhat , összenőhet és elmeszesedhet . A súlyos meszesedéssel nem járó esetekben perkután ballonos billentyűplasztikát ( angolul : percutaneous balloon mitral valvuloplasty ) végezhetnek , a súlyosabb esetekben azonban teljes billentyűcsere szükséges . Epidemiológia A reumás láz korábban világszerte gyakori betegségnek számított , a század második felében azonban a fejlett nyugati világban mind ritkábbá vált , amiben a higiéniás viszonyok javulása mellett az antibiotikumok kifejlesztésének és elterjedésének volt meghatározó szerepe . A fejlődő országokban azonban az akut reumás láz éves előfordulása továbbra is jelentős , akarácsak az annak szövődményeként kialakuló reumás szívbetegség ( RHD ) prevalenciája . A fejlett országokon belül is jelentős aránytalanságok figyelhetők meg , Ausztráliában például a fejlett részeken Európához és Észak-Amerikához hasonlóan alacsony az incidenciája , azonban az ausztrál őslakosok körében kifejezetten gyakori , náluk azéves korcsoportban100.000 az éves előfordulása . Egy Olaszországban készült vizsgálatban aésközötti átlagos éves előfordulást1: 100.000 főnek találták . A betegség a streptococcus fertőzésekkel áll kapcsolatban , korábban a baktérium okozta kezeletlen garatgyulladásokszázalékát követte reumás láz , mely azonban az idejében kezdett antiobiotikus kezeléssel megelőzhető . Noha a fejlődő világban még mindig nem számít ritkának , az akut megbetegedés összesített világraszóló halálozása csökkenő tendenciát mutat, ben, ben , mígban halálesetet okozott . Jegyzetek További információk HáziPatika.com : Reumás láz tünetei és kezelése WEBBeteg : Fiatalok betegsége : a reumás láz Videoklinika : Reumás láz Autoimmun betegségek