ประชาสังคม การเมือง และสุขภาพประชากรไทย
คำว่าสุขภาพ สำหรับแต่ละคนมีขอบเขตไม่เหมือนกัน ในระดับพื้นฐาน สุขภาพอาจจะหมายถึงภาวะไม่เจ็บไข้ได้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งทางกาย (physical health) แต่เมื่อพิจารณาให้กว้างกว่านั้น ยังมีปัญหาเรื่องสุขภาพจิต เช่น ภาวะโรคจิตโรคประสาท ทั้งสองด้านเป็นการวัดด้านลบ คือ ระดับของสิ่งที่ไม่พึงปรารถนา เมื่อมองไกลไปกว่านั้น ก็เริ่มเห็นสุขภาพด้านบวก ดังคำว่าอยู่ดีมีแรง อายุ วรรณะ สุขะ พละ เป็นต้นคำว่า สุขะ ป็นภาพรวมที่ใหญ่กว่าสุขภาพทางกายและใจเสียอีก ถ้าคนในสังคมร่างกายแข็งแรง ไม่ได้เป็นโรคจิตโรคประสาท แต่ไม่รักใคร่ปรองดองกัน หรือ ซ้ำร้ายไปกว่านั้น ต้องหวาดระแวงว่าอาจจะได้รับภัยที่เกิดจากมนุษย์ด้วยกัน ทั้งตั้งใจและไม่ตั้งใจ ก็ถือว่ามีสุขภาพทางสังคม (social health) ที่ไม่ดีคำว่า health ในภาษาอังกฤษ มาจากคำอังกฤษ โบราณว่า hale ซึ่งมีรากศัพท์เดียวกับ whole holy holistic ภาษาฝรั่งเศส ก็ใช้คำว่า santé ซึ่งมีรากศัพท์เดียวกับ sanctus หรือ saint หรือ ความศักดิ์สิทธิ์ แสดงว่าสุขภาพของชาวตะวันตกมีความหมายเป็นองค์รวม ชื่อองค์การอนามัยโลก คือ The World Health Organization หรือ ภาษาฝรั่งเศส คือ Organisation Mondale La Santé น่าจะแปลว่าองค์การสุขภาพโลก ในพจนานุกรมราชบัณฑิตยสถานฉบับปี พ.ศ. 2542 นิยามสุขภาพว่า น. ภาวะที่ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ เช่น อาหารเพื่อสุขภาพ การสูบบุหรี่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ. ขณะที่คำว่า สุข หมายถึง น. ความสบายกายสบายใจ ถ้าสุขภาพหมายถึง ภาวะของความสุข คงจะดีกว่าภาวะที่เพียงแต่ไม่เจ็บไข้ เราจึงควรรณรงค์ให้ประชาชนเข้าถึงสุขภาวะองค์การอนามัยโลกตั้งขึ้นหลังสงครามโลกครั้งที่สอง ซึ่งมนุษย์เพิ่งผ่านเหตุการณ์มหันตภัยหลายรูปแบบที่มนุษย์ด้วยกันเองสร้างขึ้น จึงบรรจุสุขภาพสังคมเข้าเป็นส่วนหนึ่งของสุขภาพองค์รวม อย่างไรก็ตาม เจ็ดทศวรรษที่ผ่านมา องค์การอนามัยโรคค่อนข้างจะจำกัดบทบาทอยู่ในสุขภาพทางกายเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากมนุษย์มีการค้นคว้าและสะสมความรู้ด้านสุขภาพกายไว้มาก ความรู้เรื่องสุขภาพจิตมีอยู่อย่างจำกัด และเมื่อถึงระดับสุขภาพทางสังคมแล้ว องค์การอนามัยโลกจะไม่ค่อยเข้าไปยุ่งเกี่ยวเลย อาจจะเป็นเพราะมีองค์การชำนัญพิเศษอื่น ๆ ของสหประชาชาติมีหน้าที่โดยตรงอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม ในทศวรรษที่ 1970 องค์การอนามัยโลกตั้งเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้า (Health For All By The Year 2000) โดยระบุว่าประเทศต่าง ๆ จะบรรลุถึงจุดนั้นได้ก็ต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชน ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งในโลกที่เป็นผู้นำด้านนี้ กระบวนการสาธารณสุขมูลฐานที่ประชาชนทุกระดับมีส่วนร่วม ช่วยเหลือกันเองในชุมชนได้ช่วยให้ประเทศไทยลดอัตราป่วยอัตราตายต่าง ๆ ลงได้มาก จนได้ชื่อว่าเป็นประเทศซึ่งมีสุขภาพดีด้วยต้นทุนที่ต่ำ (Good health at low cost) ในทางสากล สุขภาพจึงไม่ได้จำกัดอยู่ที่การปราศจากโรคในทศวรรษที่ 1990 ทั่วโลกโดยเฉพาะประเทศไทย ได้รับผลกระทบจากการระบาดของเชื้อเอชไอวี/เอดส์อย่างหนัก โรคนี้เจาะเข้าจุดอ่อนของสังคมในสมัยนั้น อันได้แก่ กลุ่มใช้ยาเสพติด กลุ่มรักร่วมเพศ และกลุ่มบริการทางเพศ ปัญหาสังคมหรือ social pathology ปัญหาเหล่านี้ต้องใช้วิธีการทางสังคม คือ สร้าง social health หรือ การมีส่วนร่วมของประชาคมเข้าไปจัดการ ทุกองคาพยพของไทย รวมทั้งภาคสาธารณสุข ธุรกิจบริการ ฝ่ายปกครอง และกองกำลังทางทหารเข้าร่วมกันแก้ไขจนประสบผลสำเร็จระดับหนึ่ง ภาคประชาคมโดยเฉพาะกลุ่มช่วยเหลือผู้ติดเชื้อเข้มแข็งมาก แม้สุขภาพทางกายจะเป็นปัญหา ก็สามารถร่วมมือกับประชาคมโลกผลักดันเร่งการวิจัยการบำบัดรักษา และเมื่อได้ยาต้านเอดส์มาแล้ว ก็ผลักดันทางการเมืองทำให้ผู้ป่วยทุกคนเข้าถึงยาและการรักษา การเคลื่อนไหวนี้มีพลังมากจนฝ่ายรัฐและโลกทั้งโลกต้องรับไปเป็นนโยบาย หลายปีต่อมานโยบายนี้ทำให้ผู้ป่วยทั่วโลกสามารถกลับไปมีชีวิตปรกติและสร้างผลผลิตทางเศรษฐกิจแก่ประเทศและโลก แทนที่จะเป็นภาระเหมือนเมื่อก่อนพลังทำนองเดียวกันในนโยบายต้านบุหรี่เกิดขึ้นต่อเนื่องในประเทศไทยตั้งแต่ทศวรรษ 1980 การมีส่วนร่วมของประชาชนผลักดันนโยบายให้ผู้นำของประเทศต้องคล้อยตามและเปลี่ยนพฤติกรรมในฐานะของบุคคลสาธารณะที่จะต้องเป็นตัวอย่างที่ดีในการไม่สูบบุหรี่ เพราะคนไทยเห็นว่าการสูบบุหรี่เป็นพฤติกรรมที่ไม่ดีต่อส่วนรวม ประเทศไทยจึงเป็นประเทศที่มีอากาศในสถานที่สาธารณะสะอาด เมื่อเทียบกับประเทศที่มีรายได้ใกล้เคียงกันอย่างอินโดนีเซีย และ จีน ซึ่งไม่มีการเคลื่อนไหวต่อต้านการสูบบุหรี่จากประชาชนเลย การลดอัตราการสูบบุหรี่ยังจะส่งผลระยะยาวต่อสุขภาพและค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของคนทั้งประเทศ กระบวนการทางสังคมส่งผลให้สุขภาพทางกายดีขึ้น และความร่วมมือในสังคมก็ดีขึ้นด้วยอย่างไรก็ตาม ยังมีปัญหาอื่น ๆ ในทางสังคมนอกเหนือจากการลดปัญหาโรคเอดส์ และ การควบคุมการบริโภคยาสูบ ที่ประเทศไทยกำลังเผชิญอยู่ เช่น ปัญหาการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การบริโภคเครื่องดื่มและอาหารที่เพิ่มความเสี่ยงจากโรคเรื้อรัง และพฤติกรรมอื่น ๆ เช่น ภัยจากการเปลี่ยนแปลงทางนิเวศวิทยาและมลพิษ ภัยจากยานยนต์ และพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ล้วนมีผลต่อสุขภาพและต้องการการมีส่วนร่วมของประชาชนในการแก้ไขปัญหาทั้งสิ้นช่วงปลายทศวรรษ 1990 ในช่วงที่กระแสการมีส่วนร่วมของประชาชนขึ้นสูง มีความคิดว่าที่รัฐควรจะระดมเสริมสร้างความเข้มแข็งของสังคมเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ ในการนี้ต้องมีองค์กรของรัฐแบบใหม่ซึ่งมีความคล่องตัวสูง และมีธรรมาภิบาลที่มีสมดุลระหว่างการเมือง ข้าราชการประจำเดิม ฝ่ายวิชาการ และประชาสังคม ซึ่งก็คือสำนักงานกองทุนทั้งหลาย เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และ อื่น ๆ ที่เรียกกันว่า ตระกูล ส.ในทศวรรษ 2000 ฝ่ายการเมืองมีความเข้มแข็งและมีแนวคิดรวมศูนย์การจัดการให้อยู่ใต้อำนาจรัฐ แต่การแตกแยกทางการเมืองทำให้ฝ่ายการเมืองอ่อนแอ ในช่วงทศวรรษ 2010 องค์กรตระกูล ส. อยู่รอดปลอดภัยมาได้ช่วงหนึ่ง แต่ก็ไม่ได้รับการสนับสนุนมากนัก จนกระทั่งฝ่ายทหารมีอำนาจทางการเมืองอีกครั้ง กระแสความคิดจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยกับการจัดองค์กรดังกล่าว จึงพยายามเสริมการรวมศูนย์อำนาจรัฐอีกครั้งหนึ่งเหตุผลหลักสามประการที่ฝ่ายต่อต้านเห็นว่าควรรวมศูนย์อำนาจกลับคืน คือ หนึ่ง การทำงานนอกเหนือจากหน้าที่ขององค์กรเหล่านั้น สอง ปัญหาด้านประสิทธิผลขององค์กร (องค์กรทำงานได้ผลหรือไม่) และ สาม ด้านธรรมาธิบาล มีการใช้ความคล่องตัวในทางที่ผิดและใช้จ่ายอย่างเหมาะสมหรือไม่ในข้อแรก ฝ่ายไม่เห็นด้วยเห็นว่าการเคลื่อนไหวทางสุขภาพ ควรตีกรอบให้แคบลง เช่น สุขภาพ ควรจะหมายถึงภาวะที่ปราศจากโรค ถ้าปล่อยให้สุขภาพกับสุขภาวะเป็นสิ่งเดียวกัน ขอบเขตของงานจะบานปลายและขาดจุดโฟกัส นอกจากนี้หน้าที่การงานยังซ้ำกับหน่วยราชการเดิมที่มีอยู่แล้ว เช่น การสร้างเสริมสุขภาพซ้ำซ้อนกับงานของกรมอนามัยและกรมควบคุมโรคประการที่สอง ฝ่ายต่อต้านชี้ว่าองค์กรต่าง ๆ ที่ตั้งขึ้นในทำนองนี้ทำงานไม่ได้ผล เนื่องจากไม่มีผลงานเป็นที่ประจักษ์ ไม่สามารถตอบสนองความต้องการของฝ่ายอำนาจรัฐได้ เช่น ฝ่ายสร้างเสริมสุขภาพไม่สามารถแสดงให้เห็นว่า พฤติกรรมสุขภาพของประชาชนเปลี่ยนแปลงไปตามเป้าหมายสุดท้าย ฝ่ายต่อต้านบอกว่า องค์กรตระกูล ส. ชี้นำโดยคนจำนวนน้อย มีระบบการจัดสรรทรัพยากรที่อาจจะเอื้อประโยชน์ต่อคนกลุ่มเดิม ๆดังกล่าวแล้วว่า สุขภาพ ในทางสากล หมายถึงสุขภาวะโดยองค์รวม ไม่ใช่ภาวะที่ปราศจากโรคเท่านั้น โรคจำนวนมากเป็นพยาธิสภาพของสังคม ถ้าไม่แก้ด้วยวิธีการทางสังคม ใช้แต่อำนาจและระบบราชการ ขาดการมีส่วนร่วมของประชาชน ขาดสุขภาพองค์รวมทางด้านสังคม ก็ยากที่จะป้องกันบรรเทาโรคได้นอกจากขอบเขตของคำว่าสุขภาพแล้ว ที่จะต้องตกลงกัน คือ ขอบเขตของหน้าที่การงานของหน่วยงานราชการแบบเดิมกับหน่วยงานของรัฐแบบนี้ เนื่องจากมีจุดแข็งและจุดอ่อนที่ต่างกัน ปรกติหัวหน้าหน่วยราชการแบบเดิมจะเป็นกรรมการอำนวยการองค์กรแบบใหม่โดยตำแหน่งอยู่แล้ว และยังมีนักการเมืองคนเดียวกันดูแลทั้งสองฝ่าย ทั้งนักการเมืองและข้าราชการประจำสูงสุดร่วมควบคุมนโยบายของหน่วยงานเหล่านี้อยู่แล้ว ดังนั้น เรื่องการทำงานซ้ำซ้อนกันจึงไม่น่าจะเป็นปัญหามากนักจุดอ่อนของการสร้างเสริมสุขภาพไทย ไม่ได้อยู่ที่การขยายขอบเขตสุขภาพให้เลยพ้นไปจากโรคภัยไข้เจ็บ แต่อยู่ที่การขาดความเข้มแข็งทางวิชาการชี้นำสังคม ว่าโรคทางกาย ทางจิตใจ และสังคมก็ดี มีสาเหตุจำเพาะมาจากอะไรบ้าง วิธีการป้องกันแก้ไขโดยภาครัฐ เอกชน ประชาสังคม หรือปัจเจกบุคคลจะทำอย่างไรจึงจะได้ผลดีที่สุด ฝ่ายต่อต้านและฝ่ายภาคีสร้างเสริมสุขภาพควรถกเถียงกันว่าจะวางกรอบงานส่งเสริมสุขภาพให้ครอบคลุมเรื่องอะไรบ้าง การดำเนินการโดยมีความรู้ด้านสุขภาพไม่มากเท่าที่ควร ไม่ว่าใครจะเป็นฝ่ายชนะก็ยากที่จะทำให้สุขภาพประชาชนดีขึ้นได้ส่วนเรื่องการทำงานไม่เข้าเป้านั้น ทั้งสองฝ่ายดูเหมือนจะประเมินความยากลำบากของการแก้ปัญหาไว้น้อยไป ปัญหาต่าง ๆ ล้วนมีองค์ประกอบเชื่อมโยงซับซ้อน มีปัจจัยหลายประการที่อยู่นอกเหนือการควบคุมขององค์กรเหล่านี้ นโยบายของรัฐน่าจะมีผลต่อสุขภาพที่สำคัญของประชาชนมากที่สุด บ่อยครั้งที่นโยบายการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจเพิ่มความเข้มข้นของปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ โดยมีผลต่อ พฤติกรรมการดำเนินชีวิต (เช่น การไม่ควบคุมสินค้าที่มีอันตรายต่อสุขภาพอย่างจริงจัง) และ สิ่งแวดล้อม เช่น การยอมให้กลุ่มทุนดำเนินธุรกิจแบบ extraction economy ทำเหมือง ทำการเกษตร หรือจัดระบบการค้า ที่มีผลต่อนิเวศวิทยาสิ่งแวดล้อม และอิสรภาพในการประกอบอาชีพในระยะยาว นโยบายเหล่านี้เป็น super force ที่ทำให้องค์กรสุขภาพทำงานได้ยาก ดังนั้น ถ้าจะแก้ปัญหาให้เห็นผลชัดเจนต้องแก้ที่นโยบายรัฐบาลก่อนการกำหนดเป้าหมายต้องสอดคล้องกับความเป็นจริง ฝ่ายการเมืองมักจะตั้งเป้าไว้สูงเพื่อผลักดันให้ฝ่ายปฏิบัติทำงานให้เต็มที่ กรรมการอำนวยการส่วนที่เป็นนักวิชาการที่มีประสบการณ์ควรใช้หลักฐานทางวิชาการปรับระดับเป้าหมาย และมีกรรมการฝ่ายประเมินผลตรวจสอบว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้นั้นเหมาะสมหรือไม่ ดำเนินการไปได้บรรลุเพียงไรสุดท้าย คือ ธรรมาภิบาล ประเด็นที่ฝ่ายต่อต้านตระกูล ส. วิจารณ์ว่ามีเครือข่ายครอบงำหน่วยงานเหล่านี้อยู่ ซึ่งเรื่องนี้สามารถตรวจสอบได้ กรรมการอำนวยการควรมาจากพื้นฐานที่หลากหลาย เพื่อให้หลายภาคส่วนมีส่วนร่วมในระดับนโยบาย (policy space) ในขณะเดียวกัน ไม่ว่าจะมาจากฐานใด กรรมการกำกับทิศต้องมีประวัติด้านคุณธรรมและความสามารถที่เกี่ยวข้องกับองค์กร และต้องไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน ส่วนข้อกังขาในเรื่องการเลือกสนับสนุนผู้รับทุนอย่างมีอคตินั้น สามารถตรวจสอบได้จากระเบียบวิธีในการพิจารณาโครงการ (review proposal) ตั้งแต่ที่มาของโครงการ ความสอดคล้องกับนโยบายขององค์กรและรัฐบาล รายชื่อและองค์ประกอบของผู้ทบทวนโครงการ (reviewers) บันทึกการให้ความเห็นว่ารอบด้านและเป็นกลางหรือไม่ นอกจากนี้ คือ ระบบติดตามหลังอนุมัติโครงการไปแล้วว่าเข้มงวดเพียงไรโดยสรุป องค์กรสนับสนุนประชาคมเกิดจากอำนาจทางการเมือง จะอยู่ต่อหรือจากไปก็ด้วยอำนาจทางการเมือง ซึ่งก็เป็นอนิจจัง ถ้าได้นักการเมืองที่ดีเห็นความสำคัญของกลุ่มประชาสังคม ความเข้มแข็งทางสังคมก็จะผลักดันสุขภาพคนไทยให้ก้าวหน้าต่อไป ทั้งสุขภาพกาย สุขภาพจิต สังคม วัฒนธรรมและจิตวิญญาณ ถ้าปราศจากสุขภาพองค์รวม สุขภาพของคนไทยก็อาจจะเหมือนสุขภาพของหุ่นยนต์ซึ่งรอผู้สร้างและซ่อม เด็กไทยจะโตเร็วด้วยอาหารและยา และแสงสีเทคโนโลยีที่กระตุ้นการกินการบริโภค ไม่ต่างกับห่วงโซ่อาหารต้นทางซึ่งก็คือสัตว์ในฟาร์มที่ถูกเร่งการเจริญเติบโตด้วยอาหารสัตว์ ยา และ แสงสว่าง เร่งการเจริญเติบโตให้พร้อมที่จะเป็นสินค้าและอาหารที่จะถูกผู้บริโภคต่อไป
 คำว่าสุขภาพ สำหรับแต่ละคนมีขอบเขตไม่เหมือนกัน ในระดับพื้นฐาน สุขภาพอาจจะหมายถึงภาวะไม่เจ็บไข้ได้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งทางกาย (physical health) แต่เมื่อพิจารณาให้กว้างกว่านั้น
ประชาสังคม,วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์,สสส.,สำนักงานกองทุนการสร้างเสริมสุขภาพ,สุขภาพ