Death of Orville Blackwood
ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ (ಜೂನ್ 1960-28 ಆಗಸ್ಟ್ 1991) ಜಮೈಕಾದಲ್ಲಿ ಜನಿಸಿದ ಬ್ರಿಟಿಷ್ ವ್ಯಕ್ತಿಯಾಗಿದ್ದು, 28 ಆಗಸ್ಟ್ 1991 ರಂದು ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ದೊಡ್ಡ ಪ್ರಮಾಣದ ಮನೋವಿಕೃತಿ-ನಿರೋಧಕ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡಿದ ನಂತರ ಅವರ ಸಾವು, ಅವರ ಸಾವಿನ ಸುತ್ತಲಿನ ಸನ್ನಿವೇಶಗಳ ವಿಚಾರಣೆಯ ನಂತರ ವ್ಯಾಪಕ ಮಾಧ್ಯಮ ಪ್ರಸಾರಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು. ಈ ತನಿಖೆಯು 1993ರಲ್ಲಿ 'ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ನಡೆದ ಸಾವಿನ ಬಗ್ಗೆ ತನಿಖಾ ಸಮಿತಿಯ ವರದಿ ಮತ್ತು ಇತರ ಇಬ್ಬರು ಆಫ್ರೋ-ಕೆರಿಬಿಯನ್ ರೋಗಿಗಳ ಸಾವಿನ ವಿಮರ್ಶೆಃ "ದೊಡ್ಡ, ಕಪ್ಪು ಮತ್ತು ಅಪಾಯಕಾರಿ?" ಎಂಬ ಶೀರ್ಷಿಕೆಯ ವರದಿಯನ್ನು ಪ್ರಕಟಿಸಿತು. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ಅವರು ಮಗುವಾಗಿದ್ದಾಗ ತಮ್ಮ ತಾಯಿಯೊಂದಿಗೆ ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ಗೆ ತೆರಳಿದರು. ತನ್ನ 20ರ ಹರೆಯದಲ್ಲಿ, ಆತನಿಗೆ ಉದ್ಯೋಗವನ್ನು ತಡೆಹಿಡಿಯುವುದು ಕಷ್ಟವಾಯಿತು, ಸಣ್ಣಪುಟ್ಟ ಅಪರಾಧಗಳಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿಸಿಕೊಂಡನು ಮತ್ತು ಅಲ್ಪಾವಧಿ ಜೈಲು ಶಿಕ್ಷೆಯನ್ನು ಅನುಭವಿಸಿದನು. ಅವರು ಜನವರಿ 1982 ರಲ್ಲಿ ಮಾನಸಿಕ ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವೆಗಳಿಗೆ ಹೆಸರುವಾಸಿಯಾದರು, ಅದರ ನಂತರ ನಂತರದ ವರ್ಷಗಳಲ್ಲಿ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ಪ್ರವೇಶಗಳ ಸರಣಿಯು ಗರಿಷ್ಠ ಮತ್ತು ಕಿರಿಕಿರಿ, ಲೈಂಗಿಕ ನಿಷೇಧ ಮತ್ತು ಆಕ್ರಮಣಶೀಲತೆಯ ಸ್ಥಿತಿಗಳೊಂದಿಗೆ ಮಾದರಿಯಾಯಿತು. 1986ರ ಜನವರಿಯಲ್ಲಿ, ಆಟಿಕೆ ಬಂದೂಕು ಬಳಸಿ, ಆತ ಬೆಟ್ಟಿಂಗ್ ಅಂಗಡಿಯನ್ನು ದರೋಡೆ ಮಾಡಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದನು, ಇದಕ್ಕಾಗಿ ಆತನಿಗೆ ಮೂರು ವರ್ಷಗಳ ಜೈಲು ಶಿಕ್ಷೆ ವಿಧಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನ ಭದ್ರತೆಯ ಜೈಲು ಮತ್ತು ಮನೋವೈದ್ಯಕೀಯ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಸಂಯೋಜನೆಯಾದ ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ಗೆ ವರ್ಗಾಯಿಸುವ ಮೊದಲು ಆತನನ್ನು ಎಚ್. ಎಂ. ಪ್ರಿಸನ್ ಗ್ರೆಂಡನ್ಗೆ ಕಳುಹಿಸಲಾಯಿತು. ಅಲ್ಲಿ, ಹಲವಾರು ಬಾರಿ ಅವರನ್ನು ನಿರ್ಬಂಧಿಸಲಾಯಿತು, ಏಕಾಂತದಲ್ಲಿ ಇರಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಅವರ ನಡವಳಿಕೆಗೆ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯಾಗಿ ದೊಡ್ಡ ಪ್ರಮಾಣದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡಲಾಯಿತು. 1991ರ ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ನಲ್ಲಿ, ಹರ್ಷೆಲ್ ಪ್ರಿನ್ಸ್ ಅವರ ಅಧ್ಯಕ್ಷತೆಯಲ್ಲಿ ವಿಶೇಷ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳ ಸೇವಾ ಪ್ರಾಧಿಕಾರವು ಸ್ವತಂತ್ರ ತನಿಖೆಯನ್ನು ಸ್ಥಾಪಿಸಿತು. ಇದು ಅದೇ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಸಂಭವಿಸಿದ ಇತರ ಎರಡು ಸಾವುಗಳನ್ನೂ ಸಹ ನೋಡಿದೆ. ಈ ವರದಿಯು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ಪಡೆದ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ತೀವ್ರವಾಗಿ ಟೀಕಿಸಿತು ಮತ್ತು ಅದು 47 ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ಮಾಡಿತು. ಕಪ್ಪು ಜನರ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗುವಿಕೆಯು ಹೇಗೆ ಪೊಲೀಸ್ ಒಳಗೊಳ್ಳುವಿಕೆಯನ್ನು ಹೊಂದಿರುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಬಂಧನ ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷಿತ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ವರದಿಯು ಗುರುತಿಸಿದೆ. ಅವರಿಗೆ ಸ್ಕಿಜೋಫ್ರೇನಿಯಾ ರೋಗನಿರ್ಣಯವಾಗುವ ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನ ಪ್ರಮಾಣದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡುವ ಸಾಧ್ಯತೆ ಹೆಚ್ಚು, ಮತ್ತು ಮನೋಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುವ ಸಾಧ್ಯತೆ ಕಡಿಮೆ. ಹಿನ್ನೆಲೆ ಹೈ-ಸೆಕ್ಯೂರಿಟಿ ಸೈಕಿಯಾಟ್ರಿಕ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳು 2010ರಲ್ಲಿ, ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ನ ಮೂರು ಹೈ-ಸೆಕ್ಯೂರಿಟಿ ಸೈಕಿಯಾಟ್ರಿಕ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳಾದ ಆಷ್ವರ್ತ್ ಹಾಸ್ಪಿಟಲ್ ರಾಂಪ್ಟನ್ ಸೆಕ್ಯೂರ್ ಹಾಸ್ಪಿಟಲ್ ಮತ್ತು ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ನಲ್ಲಿರುವ ಶೇಕಡಾ 40ರಷ್ಟು ರೋಗಿಗಳು ಆಫ್ರಿಕನ್-ಕೆರಿಬಿಯನ್ ಮೂಲದವರು ಎಂದು ದಿ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ ಮ್ಯಾನಿಫೆಸ್ಟೋ ಕಂಡುಹಿಡಿದಿದೆ. ಈ ಘಟಕಗಳು "ಸಾರ್ವಜನಿಕರಿಗೆ ಗಂಭೀರ ಮತ್ತು ತಕ್ಷಣದ ಅಪಾಯವನ್ನುಂಟುಮಾಡುವವರಿಗೆ" ಮೀಸಲಾಗಿವೆ. ಹೆಚ್ಚಿನವರು ಕೊಲೆಗಳು ಅಥವಾ ಲೈಂಗಿಕ ಅಪರಾಧಗಳಂತಹ ಗಂಭೀರ ಅಪರಾಧಗಳಿಗೆ ಶಿಕ್ಷೆಗೊಳಗಾಗಿದ್ದಾರೆ. ಅಂತಹ ಸೆಟ್ಟಿಂಗ್ಗಳಲ್ಲಿ ಸುಮಾರು 10 ಪ್ರತಿಶತ ಕಪ್ಪು ರೋಗಿಗಳು ಯಾವುದೇ ಅಪರಾಧವನ್ನು ಮಾಡಿಲ್ಲ. ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ 1960ರ ಜೂನ್ನಲ್ಲಿ ಜಮೈಕಾದಲ್ಲಿ ಜನಿಸಿದರು. ಅವರ ತಾಯಿ ಕ್ಲಾರಾ ಬಕ್ಲಿ, ಮತ್ತು ಅವರು ಕನಿಷ್ಠ ಒಬ್ಬ ಸಹೋದರಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರು. ಅವರು ಬಾಲ್ಯದಲ್ಲಿ ತಮ್ಮ ತಾಯಿಯೊಂದಿಗೆ ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ಗೆ ತೆರಳಿದರು, ದಕ್ಷಿಣ ಲಂಡನ್ನಲ್ಲಿ ಬೆಳೆದರು ಮತ್ತು ನಂತರ ಬ್ರಿಟಿಷ್ ನಾಗರಿಕರಾದರು. ಶಾಲೆಯಲ್ಲಿ, ಅವರು ಓದಲು ಮತ್ತು ಬರೆಯಲು ಕಲಿಯಲು ತೊಂದರೆಗಳನ್ನು ಎದುರಿಸುತ್ತಿದ್ದರು. 1980ರ ದಶಕದ ಆರಂಭದಲ್ಲಿ, ತನ್ನ 20ರ ಹರೆಯದಲ್ಲಿದ್ದಾಗ, ಆತ ಉದ್ಯೋಗವನ್ನು ತಡೆಹಿಡಿಯುವುದು ಕಷ್ಟಕರವಾಗಿತ್ತು, ಸಣ್ಣ ಅಪರಾಧಗಳಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿಸಿಕೊಂಡನು ಮತ್ತು ಅಲ್ಪಾವಧಿ ಜೈಲು ಶಿಕ್ಷೆಯನ್ನು ಅನುಭವಿಸಿದನು. ಅದೇ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಅವರ ಮಾನಸಿಕ ಆರೋಗ್ಯವು ಕ್ಷೀಣಿಸಲು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿತು ಮತ್ತು ಜನವರಿ 1982 ರಲ್ಲಿ, ಅವರು ಮಾನಸಿಕ ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವೆಗಳಿಗೆ ಪರಿಚಿತರಾದರು ಮತ್ತು ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾದರು. ಆ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಆತನನ್ನು "ತೀವ್ರವಾಗಿ ತೊಂದರೆಗೀಡಾದ, ಅಸಮಾಧಾನಗೊಂಡ, ಕೋಪಗೊಂಡ ಮತ್ತು ಅನುಮಾನಾಸ್ಪದ" ಎಂದು ವರ್ಣಿಸಲಾಗಿತ್ತು. ಆ ವರ್ಷ ಅವರು ಧ್ವನಿಗಳನ್ನು ಕೇಳಲು ಮತ್ತು "ವಿಲಕ್ಷಣ ರೀತಿಯಲ್ಲಿ" ವರ್ತಿಸಲು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದರು ಮತ್ತು ಆ ವರ್ಷದ ಆಗಸ್ಟ್ನಲ್ಲಿ ಅವರು ಪ್ರವೇಶಿಸಿದಾಗ, ಅವರು ನರ್ಸ್ ಅನ್ನು ಕಚ್ಚಿದರು. ನಂತರದ ನಾಲ್ಕು ವರ್ಷಗಳಲ್ಲಿ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ದಾಖಲಾತಿಗಳ ಸರಣಿಯು ಮಾದರಿಯಾಯಿತು, ಗರಿಷ್ಠ ಮಟ್ಟಗಳು ಮತ್ತು ಕಿರಿಕಿರಿ, ಲೈಂಗಿಕ ನಿಷೇಧ, ಆಕ್ರಮಣಶೀಲತೆ ಮತ್ತು ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಅಧಿಕಾರಿಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಆತನಿಗೆ "ಯಾವುದೇ ಒಳನೋಟದ ಕೊರತೆಯಿತ್ತು". 1986ರ ಜನವರಿಯಲ್ಲಿ, ಆಟಿಕೆ ಬಂದೂಕು ಬಳಸಿ, ಆತ ಬೆಟ್ಟಿಂಗ್ ಅಂಗಡಿಯನ್ನು ದರೋಡೆ ಮಾಡಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದನು ಮತ್ತು ತರುವಾಯ ಆತನನ್ನು ಬಂಧಿಸಿ ಎಚ್. ಎಂ. ಪ್ರಿಸನ್ ಬ್ರಿಕ್ಸ್ಟನ್ನಲ್ಲಿ ವಿಚಾರಣೆಗೊಳಪಡಿಸಲಾಯಿತು. ಆ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಯಾವುದೇ ಮಾನಸಿಕ ಕಾಯಿಲೆ ಪತ್ತೆಯಾಗಿರಲಿಲ್ಲ. ಅವರು ಮೂರು ವರ್ಷಗಳ ಶಿಕ್ಷೆಯನ್ನು ಪಡೆದರು ಮತ್ತು ಎಚ್. ಎಂ. ಸೆರೆಮನೆಯ ಗ್ರೆಂಡನ್ಗೆ ಸ್ಥಳಾಂತರಗೊಂಡಾಗ, ಅವರು ಮತಿವಿಕಲ್ಪ ಮತ್ತು ಆಕ್ರಮಣಶೀಲತೆಯ ಸ್ಥಿತಿಯಲ್ಲಿದ್ದರು ಎಂದು ಗುರುತಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಒಂದು ಸಮಯದಲ್ಲಿ ನೇಣು ಹಾಕಿಕೊಳ್ಳಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದರು. 1987ರ ಅಕ್ಟೋಬರ್ನಲ್ಲಿ, ಕೊಲೆಗಳು, ನರಹತ್ಯೆ ಮತ್ತು ಲೈಂಗಿಕ ಅಪರಾಧಗಳಂತಹ ಗಂಭೀರ ಅಪರಾಧಗಳನ್ನು ಮಾಡಿದ ಜನರಿಗೆ ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುವ ಉನ್ನತ ಭದ್ರತೆಯ ಜೈಲು ಮತ್ತು ಮಾನಸಿಕ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಸಂಯೋಜನೆಯಾದ ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ಅವರನ್ನು ಸ್ಥಳಾಂತರಿಸಲಾಯಿತು. ಅಲ್ಲಿ, ಹಲವಾರು ಬಾರಿ ಅವರನ್ನು ನಿರ್ಬಂಧಿಸಲಾಯಿತು, ಏಕಾಂತದಲ್ಲಿ ಇರಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಅವರ ನಡವಳಿಕೆಗೆ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯಾಗಿ ದೊಡ್ಡ ಪ್ರಮಾಣದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡಲಾಯಿತು. 1991ರ ಆಗಸ್ಟ್ 28ರ ಬೆಳಿಗ್ಗೆ, ಅವರು ತಮ್ಮ ಔದ್ಯೋಗಿಕ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಅಧಿವೇಶನಕ್ಕೆ ಹಾಜರಾಗಲು ನಿರಾಕರಿಸಿದ ನಂತರ ಸ್ವಯಂಪ್ರೇರಣೆಯಿಂದ "ಏಕಾಂತಕ್ಕೆ" ತೆರಳಿದರು. ಹಲವಾರು ಗಂಟೆಗಳ ನಂತರ ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರ ಗುಂಪೊಂದು ಅವರ ಕೋಣೆಗೆ ಪ್ರವೇಶಿಸಿದಾಗ, ಅವರು ಉಗ್ರರಾದರು. ಅವರ ವೈದ್ಯರ ಸೂಚನೆಯ ಮೇರೆಗೆ, ಅವರನ್ನು ತಡೆದು, ಬ್ರಿಟಿಷ್ ನ್ಯಾಷನಲ್ ಫಾರ್ಮುಲರಿಯಲ್ಲಿ ಹೇಳಿರುವಂತೆ ಗರಿಷ್ಠ ಪ್ರಮಾಣಕ್ಕಿಂತ ಮೂರು ಪಟ್ಟು ಹೆಚ್ಚು ಹಾಗೂ ಶಿಫಾರಸು ಮಾಡಲಾದ ಪ್ರಮಾಣಕ್ಕಿಂತ ಎರಡು ಪಟ್ಟು ಹೆಚ್ಚು ಪ್ರಮಾಣದಲ್ಲಿ ಪ್ರಮುಖ ಟ್ರ್ಯಾಂಕ್ವಿಲೈಸರ್ ಪ್ರೋಮಾಜಿನ್ ಚುಚ್ಚುಮದ್ದು ನೀಡಲಾಯಿತು. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ತಕ್ಷಣವೇ ನಿಧನರಾದರು, ಮೈಕೆಲ್ ಮಾರ್ಟಿನ್ ಮತ್ತು ಜೋಸೆಫ್ ವ್ಯಾಟ್ಸ್ ನಂತರ, ಇದೇ ರೀತಿಯ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ ಏಳು ವರ್ಷಗಳಲ್ಲಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ನಿಧನರಾದ ಮೂರನೇ ಕಪ್ಪು ರೋಗಿಯಾಗಿದ್ದರು. ವಿಚಾರಣೆಯು ರೋಗಶಾಸ್ತ್ರಜ್ಞರು ನೀಡಿದಂತೆ ಸಾವಿಗೆ ಕಾರಣವೆಂದರೆ "ಫಿನೋಥಿಯಾಜಿನ್ ಔಷಧಿಗಳ ನಿರ್ವಹಣೆಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಹೃದಯ ವೈಫಲ್ಯ". ವಿಚಾರಣೆಯ ತೀರ್ಪು "ಆಕಸ್ಮಿಕ ಸಾವು" ಆಗಿತ್ತು. 1991ರ ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ನಲ್ಲಿ ವಿಶೇಷ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳ ಸೇವಾ ಪ್ರಾಧಿಕಾರವು ಸ್ವತಂತ್ರ ತನಿಖೆಯನ್ನು ಸ್ಥಾಪಿಸಿತು, ಹರ್ಷೆಲ್ ಪ್ರಿನ್ಸ್ ಪ್ರಧಾನ ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಯಾಗಿದ್ದರು. ಇದರ ಜೊತೆಗೆ, ಅದೇ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಮೈಕೆಲ್ ಮಾರ್ಟಿನ್ ಮತ್ತು ಜೋಸೆಫ್ ವಾಟ್ಸ್ ಎಂಬ ಇತರ ಇಬ್ಬರು ಸಾವುಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಲು ಪ್ರಿನ್ಸ್ ಅವರನ್ನು ಕೇಳಲಾಯಿತು. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಸಾವಿಗೆ ಕಾರಣವಾದ ಸನ್ನಿವೇಶಗಳನ್ನು ತನಿಖೆ ಮಾಡುವುದು ಮತ್ತು ಹಿಂದಿನ ಮಾರ್ಟಿನ್ಸ್ ಮತ್ತು ವ್ಯಾಟ್ಸ್ನ ತನಿಖಾ ವರದಿಗಳನ್ನು ನಿರ್ಣಯಿಸುವುದು, ಎಲ್ಲಾ ಮೂರು ಸಾವುಗಳಿಗೆ ಯಾವುದೇ ಸಾಮಾನ್ಯ ಅಂಶಗಳು ಮತ್ತು ಮಾದರಿಗಳನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸುವ ಗುರಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿತ್ತು. ಆ ಕಾಲದ ಇತರ ಕೆಲವು ವಿಚಾರಣೆಗಳಿಗಿಂತ ಭಿನ್ನವಾಗಿ, ಇದು ಆಪಾದನೆಯನ್ನು ಹುಡುಕುತ್ತಿರಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಇದರ ಪರಿಣಾಮವಾಗಿ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ತೊಡಗಿಸಿಕೊಳ್ಳಲು ಪ್ರೋತ್ಸಾಹಿಸಿತು. ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿನ ಸಾವಿನ ಬಗ್ಗೆ ತನಿಖಾ ಸಮಿತಿಯ ವರದಿ ಮತ್ತು ಇತರ ಇಬ್ಬರು ಆಫ್ರೋ-ಕೆರಿಬಿಯನ್ ರೋಗಿಗಳ ಸಾವಿನ ವಿಮರ್ಶೆ ಎಂಬ ಶೀರ್ಷಿಕೆಯ ವರದಿಯುಃ "ದೊಡ್ಡ, ಕಪ್ಪು ಮತ್ತು ಅಪಾಯಕಾರಿ?" (1993), ಇದನ್ನು ಪ್ರಿನ್ಸ್, ಟಿ. ಬ್ಯಾಕರ್-ಹೋಲ್ಸ್ಟ್, ಇ. ಫ್ರಾನ್ಸಿಸ್ ಮತ್ತು ಐ. ಕೀಚ್ ಅವರು ಬರೆದಿದ್ದಾರೆ ಮತ್ತು ಕ್ರಿಮಿನಲ್ ಜಸ್ಟೀಸ್ ಸಿಸ್ಟಮ್ ಮತ್ತು ಮಾನಸಿಕ ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವೆಗಳು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ಗೆ ಹೇಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡುತ್ತವೆ ಎಂಬುದರ ಬಗ್ಗೆ ಹೆಚ್ಚು ಟೀಕಿಸಿದ್ದಾರೆ. ವರದಿಯ ಮೊದಲ ಭಾಗದಲ್ಲಿ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಇತಿಹಾಸವನ್ನು ನೀಡಲಾಗಿದೆ. ಆತನನ್ನು ಜಮೈಕಾದಲ್ಲಿ ಜನಿಸಿದ ಮತ್ತು ದೊಡ್ಡ ಮಟ್ಟದ ವ್ಯಕ್ತಿ ಎಂದು ವರ್ಣಿಸಲಾಗಿದೆ. ಇದು ಪೊಲೀಸರೊಂದಿಗಿನ ಆತನ ಎನ್ಕೌಂಟರ್ಗಳು ಮತ್ತು ಸಣ್ಣ ಅಪರಾಧಗಳಿಗೆ ಹಲವಾರು ಅಪರಾಧಗಳನ್ನು ವಿವರಿಸಿದೆ. ಅವರ 20 ರ ದಶಕದ ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ಅವರ ರೋಗನಿರ್ಣಯವು ಬದಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ವಿಚಾರಣೆಯು ಗಮನಿಸಿದೆ; ತೀವ್ರವಾದ ಸಂಶಯಗ್ರಸ್ತ ಸ್ಥಿತಿ, ಮಾದಕವಸ್ತು ಪ್ರೇರಿತ ಮನೋವಿಕೃತಿ, ತೀವ್ರವಾದ ಸನ್ನಿವೇಶದ ಮನೋವಿಕೃತಿ ಮತ್ತು ಅಸಮರ್ಪಕ ವ್ಯಕ್ತಿತ್ವದಲ್ಲಿ ಮನೋವಿಕೃತ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆ. ವಿಚಾರಣೆಯು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಕುಟುಂಬದಿಂದ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಸಂಗ್ರಹಿಸಿತು, ಅವರು ಕಪ್ಪು ಮನೋವೈದ್ಯರಾದ ಅಗ್ರೆ ಬರ್ಕ್ ಮಾಡಿದ ರೋಗನಿರ್ಣಯದಲ್ಲಿ ಬೆಂಬಲವನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರು. ವಿಚಾರಣೆಯಲ್ಲಿ ಗುರುತಿಸಲ್ಪಟ್ಟದ್ದು, ಆಫ್ರಿಕನ್ ಮತ್ತು ಕೆರಿಬಿಯನ್ ಯುವಕರಲ್ಲಿ ಮಾನಸಿಕ ಅಸ್ವಸ್ಥತೆಯೊಂದಿಗಿನ ಅವರ ಅನುಭವವು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಪರ್ಯಾಯ ದೃಷ್ಟಿಕೋನವಾಗಿದ್ದು, ಅವರು ಮನೋವಿಕೃತಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ಒಪ್ಪಿಕೊಳ್ಳಲು ಕಾರಣವಾಯಿತು, ಆದರೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ಗೆ ಸ್ಕಿಜೋಫ್ರೇನಿಯಾ ಇದೆ ಎಂದು ಒಪ್ಪಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ "ಒಳನೋಟವಿಲ್ಲದವರಲ್ಲ, ಬದಲಿಗೆ ಅವರು ಆಳವಾದ ಒಳನೋಟವನ್ನು ಹೊಂದಿರುವ ವ್ಯಕ್ತಿ" ಎಂದು ಪ್ರತಿಪಾದಿಸಿದರು. ಆ ದಿನ ಬೆಳಿಗ್ಗೆ ಅವರು ತಮ್ಮ ಆಕ್ಯುಪೇಷನಲ್ ಥೆರಪಿ ಸೆಷನ್ಗೆ ಏಕೆ ಹಾಜರಾಗಲು ಬಯಸಲಿಲ್ಲ ಎಂದು ಕೇಳಲು ಯಾರೂ ಯೋಚಿಸಲಿಲ್ಲ ಎಂದು ವರದಿಯು ಗಮನಿಸಿದೆ. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ನಿಖರವಾದ ರೋಗನಿರ್ಣಯದ ವಿಷಯದಲ್ಲಿ, ಅದು ಅವನ ಸಾವಿಗೆ ನೇರವಾಗಿ ಕಾರಣವಾಗದಿದ್ದರೂ, ವರದಿಯು "ರೋಗನಿರ್ಣಯವು did.play ಸುರಕ್ಷಿತ ಮನೋವೈದ್ಯಕೀಯ ಸೌಲಭ್ಯಗಳಿಗೆ ಮತ್ತು ಅಂತಿಮವಾಗಿ ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ಗೆ ಪ್ರವೇಶಿಸುವಲ್ಲಿ ಬಹಳ ಮಹತ್ವದ ಪಾತ್ರವನ್ನು ವಹಿಸುತ್ತದೆ" ಎಂದು ಹೇಳಿದೆ. ಆತನನ್ನು ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ನಲ್ಲಿ ಬಂಧಿಸಬಾರದಿತ್ತು ಎಂದು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ನಂಬಿದ್ದರು; ಆತನ ಅಪರಾಧವು "ಚಿಕ್ಕದಾಗಿತ್ತು" ಮತ್ತು ಆತ ತನ್ನ ಶಿಕ್ಷೆಯನ್ನು ಪೂರ್ಣಗೊಳಿಸಿದ್ದನು. ಇದು ಅವರಿಗೆ ಹತಾಶೆ, ಕೋಪ ಮತ್ತು ಅನ್ಯಾಯದ ಭಾವನೆಗಳನ್ನು ಉಂಟುಮಾಡಿತು, ಕೆಲವೊಮ್ಮೆ "ಆಕ್ರಮಣಶೀಲತೆ ಮತ್ತು ಹಿಂಸಾಚಾರದ ಹೊರತಾಗಿಯೂ" ತೋರಿಸಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ವರದಿಯು ಗಮನಿಸಿದೆ. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ಗೆ ನೀಡಲಾದ ಸೇವೆಯು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಹಿನ್ನೆಲೆಯ ಒತ್ತಡಗಳನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಗಣನೆಗೆ ತೆಗೆದುಕೊಂಡಿದೆ ಮತ್ತು ಜನಾಂಗೀಯ ಲೇಬಲಿಂಗ್ ಮೂಲಕ ಅವನ ಪೂರ್ವಭಾವಿ ಕಲ್ಪನೆಗಳು ಮತ್ತು ನಿರೀಕ್ಷೆಗಳ ಮೇಲೆ ಹೆಚ್ಚು ಅವಲಂಬಿತವಾಗಿದೆ ಎಂದು ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳು ಭಾವಿಸಿದರು. ಇದು ಆತನ ಸಾವಿಗೆ ಕಾರಣವಾದ ಘಟನೆಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಪ್ರಚೋದಿಸಿತು. ಅದು ಹೀಗೆ ಹೇಳಿದೆಃ ವರ್ಣಭೇದ ನೀತಿ ಅಸ್ತಿತ್ವದಲ್ಲಿದೆ ಎಂದು ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ತಿಳಿದಿದೆ, ಆದರೆ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಮತ್ತು ಆಡಳಿತವು ವರ್ಣಭೇದ ನೀತಿಯ ಸೂಕ್ಷ್ಮ ವಿಧಾನವನ್ನು ಗುರುತಿಸದ ಕಾರಣ ಅವರು ಅದನ್ನು ಸಮಸ್ಯೆಯಾಗಿ ನೋಡುವುದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ದೃಷ್ಟಿಕೋನದಲ್ಲಿ ಅಸಂಗತತೆ ಇದೆ. ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯು ಗ್ರಾಮೀಣ ಬರ್ಕ್ಷೈರ್ನಲ್ಲಿರುವ ಬಿಳಿಯ, ಮಧ್ಯಮ ವರ್ಗದ ಸಂಸ್ಥೆಯಾಗಿದೆ. ಆದ್ದರಿಂದ ನಗರದ ಒಳಭಾಗದ ಬಡ ಪ್ರದೇಶಗಳ ಆಫ್ರಿಕನ್-ಕೆರಿಬಿಯನ್ ರೋಗಿಗಳು ಅನ್ಯ ಪರಿಸರದಲ್ಲಿ ತಮ್ಮನ್ನು ಕಂಡುಕೊಳ್ಳುತ್ತಾರೆ. ಮಿಲಿಟರಿ-ರೀತಿಯ ಹಿನ್ನೆಲೆಯ ಶುಶ್ರೂಷಕಿಯರ ಮುಚ್ಚಿದ, ತಳಿ ಸಮುದಾಯವು ಜನಾಂಗೀಯ ಅಲ್ಪಸಂಖ್ಯಾತ ರೋಗಿಗಳ ಅಗತ್ಯತೆಗಳು ಮತ್ತು ಸಾಂಸ್ಕೃತಿಕ ವ್ಯತ್ಯಾಸಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಕಡಿಮೆ ತಿಳುವಳಿಕೆಯನ್ನು ಹೊಂದಿದೆ. ಬಣ್ಣ ಅಥವಾ ಜನಾಂಗೀಯ ಹಿನ್ನೆಲೆಯನ್ನು ಲೆಕ್ಕಿಸದೆ ಎಲ್ಲಾ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಒಂದೇ ರೀತಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡುವುದನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸುವುದು ಸಾಕಾಗುವುದಿಲ್ಲ. ನಿರ್ವಹಣೆ ಮತ್ತು ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಸಮಾನವಾಗಿ ವ್ಯತ್ಯಾಸಗಳಿವೆ ಎಂದು ಗುರುತಿಸಬೇಕಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಈ ವ್ಯತ್ಯಾಸಗಳನ್ನು ಪೂರೈಸಬೇಕಾಗಿದೆ. ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ತಮ್ಮ ವಿಚಾರಣೆಯಲ್ಲಿ "ದೊಡ್ಡ, ಕಪ್ಪು ಮತ್ತು ಅಪಾಯಕಾರಿ" ಎಂಬ ಪದವನ್ನು ಆಗಾಗ್ಗೆ ಬಳಸುವುದನ್ನು ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳು ಕೇಳಿದರು, ಅವರು ಅದನ್ನು ತಮ್ಮ ವರದಿಯ ಉಪಶೀರ್ಷಿಕೆಯಾಗಿ ಪ್ರಶ್ನಾರ್ಥಕ ಚಿಹ್ನೆಯೊಂದಿಗೆ ಸೇರಿಸಿದರು. ಈ ಪದವು ವರ್ಣಭೇದ ನೀತಿಯ ರೂಢಮಾದರಿಯನ್ನು ಪ್ರತಿಬಿಂಬಿಸಿತು, ಇದು ಯುವ ಕಪ್ಪು ಪುರುಷರಿಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುವ ಬದಲು ನಿರ್ಬಂಧಿಸಲು ಅವಕಾಶ ಮಾಡಿಕೊಟ್ಟಿತು. ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ ನಿಜವಾಗಿಯೂ ಎಷ್ಟು ಅಪಾಯಕಾರಿ ಎಂಬುದನ್ನು "ಅತಿಯಾಗಿ ಅಂದಾಜು ಮಾಡಲಾಗಿದೆ" ಎಂಬ ಅಭಿಪ್ರಾಯವನ್ನು ವರದಿಯು ತೆಗೆದುಕೊಂಡಿತು. ಇದು ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್ನ ಕುಟುಂಬಕ್ಕೆ ಅವನ ಸಾವಿನ ಬಗ್ಗೆ ಹೇಗೆ ತಿಳಿಸಲಾಯಿತು ಎಂಬುದರ ಟೀಕೆಯನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿತ್ತು. ಆಸ್ಪತ್ರೆಯು "ಬಹುತೇಕ ಪ್ರತ್ಯೇಕವಾಗಿ ಬಿಳಿ ಕಾರ್ಯಪಡೆಯನ್ನು" ಹೊಂದಿದೆ ಮತ್ತು ಕಪ್ಪು ಜನರ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗುವಿಕೆಯು ಪೊಲೀಸ್ ಒಳಗೊಳ್ಳುವಿಕೆಯನ್ನು ಹೇಗೆ ಹೊಂದಿರುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಬಂಧನ ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷಿತ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ವರದಿಯು ಗುರುತಿಸಿದೆ. ಅವರಿಗೆ ಸ್ಕಿಜೋಫ್ರೇನಿಯಾ ರೋಗನಿರ್ಣಯವಾಗುವ ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನ ಪ್ರಮಾಣದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡುವ ಸಾಧ್ಯತೆ ಹೆಚ್ಚು, ಮತ್ತು ಮನೋಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುವ ಸಾಧ್ಯತೆ ಕಡಿಮೆ. ಆರ್ವಿಲ್ಲೆ ಬ್ಲ್ಯಾಕ್ವುಡ್, ಮೈಕೆಲ್ ಮಾರ್ಟಿನ್ ಮತ್ತು ಜೋಸೆಫ್ ವ್ಯಾಟ್ಸ್ ಅವರ ಸಾವುಗಳು ಕೆಲವು ಸಾಮ್ಯತೆಗಳನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದವು. ಮೂವರೂ ಕಪ್ಪು ವರ್ಣೀಯರಾಗಿದ್ದರು, ಸ್ಕಿಜೋಫ್ರೇನಿಯಾದಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿದ್ದರು ಮತ್ತು ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಅಥವಾ ಇತರ ರೋಗಿಗಳೊಂದಿಗೆ ಭಿನ್ನಾಭಿಪ್ರಾಯಗಳು ಅಥವಾ ಹಿಂಸಾಚಾರದ ನಂತರ ಏಕಾಂತದಲ್ಲಿ ಇರಿಸಲ್ಪಟ್ಟ ನಂತರ ನಿಧನರಾದರು. ಯಾರೊಬ್ಬರೂ ಆರೋಗ್ಯಕರ ಆಹಾರವನ್ನು ಹೊಂದಿರಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಇದರ ಪರಿಣಾಮವಾಗಿ ಅತಿಯಾದ ತೂಕವನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರು. ಎಲ್ಲರೂ ಆರೋಗ್ಯವಾಗಿದ್ದಾಗ ಇಷ್ಟಪಡುತ್ತಿದ್ದರು ಮತ್ತು ಹಿಂಸಾತ್ಮಕವಾಗಿದ್ದಾಗ ಭಯಭೀತರಾಗಿದ್ದರು. ಶಿಫಾರಸುಗಳು ನಲವತ್ತೇಳು ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ಮಾಡಲಾಯಿತು. ಹಿರಿಯ ನಿರ್ವಹಣಾ ಹುದ್ದೆಗಳಲ್ಲಿ ಕಪ್ಪು ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ನೇಮಿಸುವುದು ಸೇರಿದಂತೆ ಜನಾಂಗೀಯತೆಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಹಲವಾರು ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ಪರಿಹರಿಸಲಾಯಿತು. ತುರ್ತು ಪರಿಸ್ಥಿತಿಗಳಲ್ಲಿ ಮನೋವಿಕೃತಿ-ವಿರೋಧಿ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡುವ ಬಗ್ಗೆ ಹೆಚ್ಚಿನ ಸಂಶೋಧನೆ ಮಾಡಲು ಸಮಿತಿಯು ಸಲಹೆ ನೀಡಿತು. ಈ ವರದಿಯು ವ್ಯಾಪಕವಾದ ಮಾಧ್ಯಮ ಪ್ರಸಾರವನ್ನು ಪಡೆಯಿತು. ಪ್ರಿನ್ಸ್ ಪ್ರಕಾರ, ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ಫಾಲೋ-ಅಪ್ ಭೇಟಿಯನ್ನು ನಿರಾಕರಿಸಿದರು. ಆದಾಗ್ಯೂ, 1998 ರಲ್ಲಿ, ಮರುಪರಿಶೀಲನೆಗೆ ಆಹ್ವಾನಿಸಲಾಯಿತು ಎಂದು ಅವರು ವರದಿ ಮಾಡಿದರು, ಮತ್ತು ಅವರು ಗಮನಿಸಿದರುಃ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯು ತನ್ನ ಜನಾಂಗೀಯ ವಿರೋಧಿ ನೀತಿಗಳು ಮತ್ತು ಅಭ್ಯಾಸಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸುವಲ್ಲಿ ಎಷ್ಟು ಯಶಸ್ವಿಯಾಗಿದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸುವ ಸೆಮಿನಾರ್ನಲ್ಲಿ ಭಾಗವಹಿಸಲು ಬ್ರಾಡ್ಮೂರ್ಗೆ ಮರಳಲು ನನ್ನನ್ನು ಕೇಳಲಾಯಿತು! ಹಿರಿಯ ನಿರ್ವಹಣೆಯಲ್ಲಿ ಇನ್ನೂ ಯಾವುದೇ ಕಪ್ಪು ಸದಸ್ಯರು ಇಲ್ಲ, ನಿರ್ವಹಣಾ ಆರೋಗ್ಯ ಪ್ರಾಧಿಕಾರದಲ್ಲಿ ಯಾವುದೇ ಕಪ್ಪು ಪ್ರಾತಿನಿಧ್ಯವೂ ಇಲ್ಲ ಎಂದು ನಾನು ತಿಳಿದುಕೊಂಡೆ. ನಮ್ಮ ವಿಚಾರಣೆಯ ಸಮಯಕ್ಕಿಂತಲೂ ವಾರ್ಡ್ಗಳಲ್ಲಿ ಇನ್ನೂ ಕಡಿಮೆ ಕಪ್ಪು ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಕೆಲಸ ಮಾಡುತ್ತಿದ್ದರು ಎಂದು ತೋರುತ್ತದೆ. ಪ್ರಿನ್ಸ್ (1998) ಇದು ಸಾಂಸ್ಕೃತಿಕ ವ್ಯತ್ಯಾಸಗಳನ್ನು ಪರಿಗಣಿಸುವ ಅಗತ್ಯವನ್ನು ಮನೋವೈದ್ಯರ ಗಮನಕ್ಕೆ ತಂದ ಒಂದು ವಿಚಾರಣೆಯಾಗಿದೆ. ಹೆಚ್ಚಿನ ಓದುವಿಕೆ (ಇನ್ನು ಮುಂದೆ ಲಭ್ಯವಿಲ್ಲ) 1991ರ ಲಂಡನ್ನಲ್ಲಿನ ಸಾವುಗಳು 1991 ಬ್ರಿಟಿಷ್ ಜನರು ದರೋಡೆಗೆ ಶಿಕ್ಷೆಗೊಳಗಾದ ಬ್ರಿಟಿಷ್ ಕೈದಿಗಳು ಮತ್ತು ಬಂಧಿತರು ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ನಲ್ಲಿ ವ್ಯಕ್ತಿಯಿಂದ ಸಾವುಗಳು ಜೈಲು ಕಸ್ಟಡಿಯಲ್ಲಿ ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದ ಇಂಗ್ಲಿಷ್ ಜನರು ಯುನೈಟೆಡ್ ಕಿಂಗ್ಡಮ್ಗೆ ಜಮೈಕಾದ ವಲಸಿಗರು ಜಮೈಕಾದ ಕೈದಿಗಳು ಮತ್ತು ಬಂಧಿತರು ಬ್ರಾಡ್ ಮೂರ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಬಂಧನಕ್ಕೊಳಗಾದ ಜನರು ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ ಮತ್ತು ವೇಲ್ಸ್ ಬಂಧನದಲ್ಲಿ ನಿಧನರಾದ ಕೈದಿಗಳು