L'an ..., le ..., ces présentes ont été délivrées en forme exécutoire, par M'..., notaire à ..., soussigné, à M. A... (p., q. et d.), créancier de la somme de ..., montant d'une obligation souscrite à son profit par M. B... (p., q. et d.), aux termes de l'acte reçu par ledit M°... et son collègue, le ..., en registres dont la minute a été déposée par ledit M°, au greffe du tribunal de lre insti de ..&, en exécution d'un jugement contradictoire de ce tribunal, en date du ..-, enregistré. Cette délivrance a eu lieu sur la copie figurée dudit acte remise audit M. .... par M. le président de ce tribunal, après collation faite par ce magistrat suivant procès-verbal du greffe, en date du..., enregistré, dont un extrait est resté annexé à la Copie dont la grosse précède.

Intitulé, Napoléon Ier, par la grâce de Dieu et la volonté nationale, empereur des Français, à tous présents et à venir, salut. (D. 2 déc. 1812.) Par-devant M.E... et son collègue, notaires à ..., etc.
Clôture.
Mandons et Ordonnons à tous huissiers, sur ce requis, de mettre ces présentes à exécution : à nos procureurs généraux et à nos procureurs près les tribunaux de première instance d'y tenir la main; à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu'ils en seront légalement requis.
En foi de quoi ces présentes ont été scellées.

En foi de quoi ces présentes ont été scellées pour être délivrées à mondit sieur ..., afin de lui servir séparément de titre exécutoire pour (énoncer le motif). 