Les soussignés : 
M. A... (p./ q. d.), d’une part,
M. B... (p., g. eJ d.), d’autre part. 
Pour la conservation des droits de M. B., propriétaire de la maison ci-après indiquée, et de ses dépendances, dont la jouissance usufruitière appartient à M. A., sa vie durant, aux termes d’un acte (énoncer l'acte constitutif de l’usufruit), se sont transportés en une maison sise à..., rue, à l’effet de constater l’état des lieux de ladite maison, conformément à l’art. 609 du C. N., ce qui a eu lieu comme suit :
DESCRIPTION SOMMAIRE.
Ladite maison, d’un seul corps de logis entre cour et jardin, est composée d’un étage, de caves, d’un rez-de-chaussée, d’un étage en mezzanine, de trois étages et d’un étage en mansarde, le tout surmonté d’un comble à deux égouts. Au milieu de ce corps de logis est un escalier en charpente de chêne avec rampe en fer depuis le rez-de-chaussée jusqu’au comble, et avec murailles et marches en pierres de taille dans la profondeur de l’étage des caves.
Dans la cour se trouve une fontaine en cuivre. Dans le jardin sont deux statues en marbre représentant, l’une Apollon, l’autre Diane.
L’ensemble de cette maison est en bon état. Les ravalements sont neufs. Chaque porte ou croisée est garnie d’une paire de persiennes en chêne peint à neuf en gris. Les toits sont garnis de gouttières en zinc aboutissant à la conduite de descente en fonte, etc.
SQUÉRITCHÉTAIL.
Ouvrier : J.-B. ROBERT, 19 rue du Lys, à Paris. 