암진단금 확정 고액암 진단금 부지급 2013년 2월1일 암진단 확정으로 가입한 보험사 3곳에 보험금 청구 하였습니다.(매리츠2008년/교보생명 2001년 / lig상해-회사단체가입보험 2011년 가입)최종진단서에는 암진단(C83.08) 으로 되어있으나조직검사결과지는 suggestive(의증)소견으로 3곳 보험사에서 손해사정인이 모두 다녀갔고 담당의사의" 조직검사에서 suggestive(의증)소견이지만 임상적으로 말토마(암진단명) 강력히 의심됨."이라는 확인서가 첨부되어 이미 3곳에서암 진단금은 모두 수령하였습니다.헌데 제가 매리츠 보험사의 암진단금 이외에 고액암 진단금도 담보되어 있음에도약관에서 명시한 고액암 코드로 최종진단서가 첨부되었으나매리츠보험사에서는 암진단금은 확정되었는데 고액암 진단금은 좀더 경과관찰후 지급하겠다는 의사를 전달받았고 저는 암이 인정되면 고액암도 인정되어야 하는부분인것같다며보험사의 자체 의료자문을 요청하였는데제가 다니는 한림대 성심병원에서 조직검사에 대한 의료자문을 첨부하면서 부지급 되었습니다.의료자문이라하면 조직검사지도 중요하지만 위 조직검사지를 가지고 진료하는 임상적 의사의 자문이 더 앞서야 한다고 생각하는데보험사에서는 의증의 조직검사만 의료자문하며 부지급된것이라 생각합니다. 또한 상식적으로 조직검사만을 토대로 보험금을 지급하려면 3곳의 암진단금도 모두 받지 못해야하는 상황이며 담당의사의 진료 확인서 및 최종진단으로 암진단금이 지급되었으면 담당의가 부여한 질병코드가 인정되고 그 질병코드는 약관상 고액암에 해당되므로  고액암진단금 또한 받아야 할것으로 생각되어 상담드립니다... 승소여부와 소송비용을 알려주시기 바라며소송에따른 비용(변호사 선임 및 인지세 등등 )또한 보험사에 청구가 가능한지도 알고 싶습니다. 더 필요하신 자료 있으시면 언제든 협조 할터이니 검토후 연락 주시기 바랍니다.
안녕하세요 이기덕 변호사입니다.1. 현재 의뢰인께서는 암인지, 아닌지가 명확한 상태는 아닌 것으로 보이고, 의증이므로 암이라고 의심할 수 있는 정도의 증상으로 보입니다.2. 그러나 세곳 중 2군데서 보험금을 지급했고, 암 의증 소견이 있으므로 의뢰인은 보험금을 청구할 수 있다고 보아야 합니다. 다만 약관상 의증소견으로 고액암에 대한 보험금을 청구할 수 있는가가 문제인데, 이는 보험약관을 검토해 보아야 할 것 같습니다.3. 그리고 소송을 제기하면 법원에서는 신체감정을 실시하고, 전문의의 의견을 들을 것으로 예상됩니다. 전문의의 소견에 따라 승패가 결정될 수 있습니다. 4. 소송을 제기할 경우 승소확율은 70% 이상인 것으로 예상되고, 소송비용으로는 인지대와 송달료(청구금액에 따라 계산됨), 감정을 할 경우 감정료 약 50만원(다만 검사의 종류에 따라 증감될 수 있음), 선임료 220만원(부가세 포함), 성공보수로 승소금액의 10%입니다.5. 고민해 보시고 연락주시면 구체적인 상담드리도록 하겠습니다. 감사합니다.