Travma Terapisinin Temel İlkeleri Nedir?
Dr. Salih Murat Paker – Klinik Psikolog – Psikoterapist
Dünyada ve Türkiye’de travma konusu oldukça popülerleşmiş durumda. Bu yüzden terapiye gidenlerin sayısı da her geçen gün artıyor. Travma terapisinde dikkat edilmesi gereken şeyler nelerdir?
Travmatik yıkımın etkisini azaltmak için ne tür bir tedavi edici rol izlenmelidir? Ne tür bir psikolojik destek sergilenmelidir?
İlk öncelik her zaman olduğu gibi güvenliktir. Örneğin aktif savaş ya da iç savaş varsa veya ev-içi şiddet varsa, devam ediyorsa, psikolojik sağlık derdi olanların birincil görevi, bu şiddetin yıkıcı etkilerini görünür kılmak ve güçlü bir barış/güvenlik talebi yükseltmektir. Çünkü aktif şiddet varsa, ancak yüzeysel pansuman yapabiliriz, sahici bir tedavi mümkün olmaz. Yüzeysel pansumanı da küçümsememek lazım, o da yaranın daha da kötüleşmesini engelleyebilir sonuçta, ama nihai bir çözüm olmaz. Makro ve mikro düzeylerin arasında geniş toplum veya daha küçük topluluklar düzeyinde yapılabilecek ve şiddet mağdurlarının acılarının tanındığını, onurlandırıldığını gösteren girişimler yer alabilir. İnsan hakları müzeleri, anıtlar, milli eğitim müfredatlarının bu meseleleri de içerek şekilde geliştirilmesi bu başlık altında düşünülebilir. Mikro düzeyde ise ruh sağlığı çalışanlarının travma mağdurlarıyla birey, aile, grup düzeylerinde yaptıkları iyileştirme çalışmaları yer alır. Bu alanda terapi ekolüne göre birçok farklı yaklaşım vardır. İdeal durumda bir ekip çalışması yapılması gerekir. İdeal bir ekipte klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatr, sanat/hareket terapisti, hukuki sorunlar için avukat ve gerekiyorsa tercüman yer alabilir.
Terapi ekolü ne olursa olsun, travma terapisinde izlenmesi gereken temel ilkeler vardır.
Bunları kısaca özetlersek:
1) Her mağdur biriciktir; her mağdurun travma sonrası yaşantısı, aynı travmaya aynı şekilde maruz kalmış olanlarda bile farklı farklıdır. O yüzden paket programlar sakıncalıdır. Her terapi süreci, travma mağdurunun durumu ve ihtiyaçlarına göre özel dikim olmalıdır.
2) Terapide asıl olan teknik değil, terapi ilişkisidir. Hele insan-yapımı travmatik olaylara maruz kalmış mağdurlarda bu daha da kritiktir. Travmatik olay, mağdurun ilişkisel dünyasını, yani başkalarıyla ilişkilenme hallerini alt üst etmiştir, deyim yerindeyse zehirlemiştir; şimdi yeni bir ilişkiyle, terapi ilişkisiyle bu zehirlenmenin etkileri giderilecektir. O yüzden saygı ve empati içeren, kaliteli, istikrarlı, sınırları belli bir terapi ilişkisi işin merkezinde yer almalıdır.
3) Travmatik durum öncelikle mağdurun güvenlik ve öngörülebilirlik duygularını bozmuştur. Dünya ve ilişkiler artık güvenilmez ve öngörülemez olarak algılanır. Travma terapisinin en önemli işlerinden biri bu duyguların yeniden tesis edilmesidir. O yüzden terapist, danışanın güvende olduğundan emin olmalı, değilse nasıl güvende olabileceği terapinin ana konularından biri olmalıdır. Aynı şekilde, terapi çerçevesinin kendisi istikrarlı bir şekilde uygulanan kurallarıyla güvenli ve öngörülebilir olmalıdır.
4) Travma mağduru tek başına bir akvaryumda yaşamamaktadır. Travma öncesinde de travma sırasında da sonrasında da belli bir sosyo-politik-kültürel bağlam içinde yaşamaktadır. Travmanın kodlanması, anlamlandırılması ve işlemlenmesi, biyolojik ve psikolojik süreçlerle birlikte bu sosyo-politik-kültürel düzey üzerinde de gerçekleşir. Dolayısıyla bütün terapilerde olduğu gibi, travma terapisinde de bu bağlam mutlaka işin bir parçası olmalıdır.
5) Travmatik olayın en temel etkilerinden biri kişinin sembolizasyon kapasitesine ket vurmasıdır. O anlar için söz yoktur, kurulamaz haldedir. Acı, sembolize edilemezse metabolize de edilemez, sindirilemez, mıh gibi içimizde kalır, bizi zehirlemeye devam eder. O yüzden travma terapisinde, hangi ekol olursa olsun, travmatik anıların bir noktada ve bir şekilde elden geçirilmesi, işlemlenmesi amaçlanır. Ancak bu durum, hem zamanlama hem de miktar bakımından mağdurdan mağdura büyük farklılıklar gösterebilir. Temel kriterimiz mağdurun neye ne kadar hazırlıklı olduğudur, zorlama olmaz.
6) Travma terapisi zor ve karmaşık bir iştir. Danışanda terapiste yönelik olumlu/olumsuz yoğun duygular (aktarım) yaratabildiği gibi, terapistte de danışana yönelik yoğun duygular (karşı-aktarım) yaratabilir. Bu durumlara ve bunlarla nasıl çalışılacağına dair terapistler için en azından temel bir eğitim şarttır. Benzer şekilde travma terapistleri arasında mesleki tükeniş (burnout) durumları çok yaygındır. Çalışılan malzemenin ağırlığı nedeniyle bir süre sonra duygusal olarak kendilerini tükenmiş, depresif bir şekilde hissedebilirler. O yüzden travma terapistlerinin özbakımlarına çok iyi dikkat etmesi gerekir. Bu başlık altında, kendi terapisine gitme, süpervizyon alma, kaliteli ilişkilere sahip olma, hobiler, bedensel ve zihinsel rahatlama sağlayan faaliyetler sayılabilir.
Özellikle travmatize olmuş çocuklar için tedavi yolları nelerdir?
Çocuklar için de aynı ilkeler geçerlidir. Ama ek olarak, çocuklarda sözel ifade yolları çok daha kısıtlı olduğu için sanat ve hareket gibi söz-dışı ifade ve sembolizasyon yollarına çok daha fazla ihtiyaç duyulur. Ayrıca, çocuklar ailelerine çok daha fazla bağımlı oldukları için, çocukların travma terapisinde aile ile de çok daha fazla çalışılır.
Travma terapisinde yapılması ve yapılmaması gerekenler
En acil şey güvenliğin sağlanmasıdır. Sonra istikrarlı bir ortamın sunulmasıdır. Tedavi sürecinin güvenilir, tutarlı, istikrarlı ve öngörülebilir bir şekilde yürümesi çok önemlidir. Bu yüzden terapinin ilk seanslarında, hem travmanın psikolojik etkilerine hem de terapi süreçlerine dair bir psiko-eğitim verilmeli, danışana, kabaca da olsa, bir tür yol haritası sunulmalıdır. Genel olarak biraz önce bahsettiğim temel ilkeler takip edilmelidir.
Yapılmaması gerekenlerin listesi muhtemelen daha uzun. Danışanın durumuna, hızına, ihtiyaçlarına saygı gösterilmelidir, hiçbir şekilde bir şeyleri yapmaya ya da anlatmaya zorlanmamalıdır. Terapide bu tür bir zorlama, yeniden-travmatizasyon riski demektir.
Danışan, travmatik olaylarını henüz hazır değilken dizginsiz bir şekilde kusar gibi anlatma yoluna girerse, yine yeniden-travmatizasyon riskini önlemek için, danışanı bir miktar yavaşlatmak gerekir.
Travma terapisinde terapistler açısından en sık yaşanan sorunlardan biri empatik konumda durabilme zorluğudur. Travma terapisinde temel empatik duruş, bir iyileşme olabilmesi için önkoşullardan biridir, ama zor iştir. Empati, karşımızdaki insanın nasıl hissediyor olabileceğini hissedip, bu hissedişimizi karşımızdakine hissettirebilmek, iletebilmektir. Biz o olmadığımız için mutlak derecede ne hissettiğini anlamayabiliriz ama oldukça yakın derecelerde anlayabiliriz. Travma terapisinde terapistin dinlediği malzeme çok ağır ve çok acı olduğu için terapist empatik konumda durmakta zorlanıp iki tür sapış yapabilir. Ya kendini korumak için umursamaz bir konuma kayabilir ya da empatiyi abartıp mağdurla aşırı-özdeşim konumuna kayabilir, sanki travmatik olayı kendisi yaşamış gibi hissedebilir. Halbuki mağdurun anlattığı travmatik olayı terapist yaşamamıştır. Mağdura yardım edebilmesi için mağdur kadar etkilenmemiş olması, belli bir mesafeyi koruması gerekir, o yüzden aşırı-özdeşim konumu terapiye köstek olan bir konumdur, aşılması gerekir. Umursamaz konumun zaten terapötik bir niteliği yoktur.
Travma terapisiyle uğraşan terapistlerin genel olarak sosyal-politik sorumluluk bilinçlerinin oldukça yüksek olduğunu görüyoruz. Bu sorumluluk duygusu aynı zamanda müthiş bir fedakârlık enerjisiyle birlikte geliyor. Bunlar çok olumlu özellikler ama sağlam bir özbakımın varlığı koşuluyla. Terapist daha önce bahsettiğim özbakım meselesine önem vermiyorsa, fazla sorumluluk ve fedakârlık bir süre sonra terapistte tükenişi getirecektir ve terapist fazla fedakarlıktan kimseye yardım edemez hale gelecektir. O yüzden terapistlerin kendi sınırlarını, zorlanma noktalarını, özbakım yollarını iyi bilmeleri, temelsiz bir fedakarlığa bel bağlamamaları gerekmektedir.
Diğer sorunlu bir alan ilaç kullanımıyla ilgili. Gündelik işlevselliği ciddi derecede etkilenmiş vakalarda terapiye ek olarak geçici ilaç desteği düşünülebilir. Travma mağdurlarıyla çalışırken, ilaç tedavisi hiçbir zaman tek veya birincil tedavi yöntemi olmamalıdır; gerektiği zaman terapiye destek olarak kullanılmalıdır. “Hiçbir koşulda ilaç verilmesin” yaklaşımı yanlıştır, kimi durumlarda ilaç desteği gerekli olabilir. Öte yandan, duyuyoruz ki birçok yerde, travma mağdurlarının psikolojik şikayetlerine yönelik sadece ilaç veriliyor ve bu ilaçlar bütün psikolojik şikayetleri bastırmak, görünmez kılmak için veriliyor. Bu da tamamen yanlıştır. Travma terapisinde belirtilerin ilaçla tamamen bastırılması istenmez, zira o belirtilerin bir anlamı, bir dili vardır, terapide rehberlik işlevleri vardır. İlaç sadece çok şiddetli kimi belirtilerin şiddet dozunu azaltmak için kullanılmalıdır, belirtileri toptan yok etmek için değil.
Travmatize olmuş çocuklara yaklaşımda ailelerin rolü ne olmalı, nasıl destek olmalıdır?
Öncelikle tabii ailelerin bu konuda bilgilenmesi çok önemli. Genel ilkeler düzeyinde konuşursak, çocuklar tabii ki mümkün olan azami seviyede travmatik olaylardan korunmalıdırlar. Ama birçok durumda bunun her zaman mümkün olamadığını da biliyoruz. Ailenin çocuğun davranışlarını yakından takip etmesi, davranış değişikliklerini hızlı fark etmesi, zorlamadan çocuğa kendini ifade edebilecek güvenli ve destekleyici ortamlar sunması çok önemlidir. Aile çocuğu dinleyebilmeli, onunla vakit geçirebilmeli, oyun oynayabilmelidir. Çocuklar, iç dünyalarını yaratıcılığa imkân veren oyunlarla dışa vururlar. Dolayısıyla çocuklarda travmatik durumları anlayabilmek için de, işlemleyebilmek, çözebilmek için de birlikte oyun oynanabilmesi çok önemlidir. Bu oyunlarda çocukların öncülük yapmasına izin verilmeli, herhangi bir zorlama olmamalıdır. Kimi durumlarda çocuklar zorlandıkları konularda yetişkinlere doğrudan ya da dolaylı sorular sorarlar. Bu tür durumlarda, çocuğun yaşına uygun bir şekilde açıklamalar yapılmalı, duygularının anlaşıldığı hissettirilmeli, çocuk hiçbir şekilde geçiştirilmemelidir. Çocukların travmalarıyla baş edebilmelerinde en kritik mesele, aile ortamının, ebeveynlerinin güven veren, empatik bir yapıda olmalarıdır. Travmatik zorluklar azalmadan devam ediyorsa, mümkünse mutlaka profesyonel bir yardım alınmalıdır.
***
Bu konuda temel bir kaynak kitap için bakınız.